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君子忧道不忧贫。——孔丘

3医疗病历质量存在的主要问题

第一篇：3医疗病历质量存在的主要问题

医疗病历质量存在的主要问题

1病案首页（1）、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合

情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主

治医师签名。（3）主要诊断选择有误。

（2）、一般项目

主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人

采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间

先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

3．3主诉和现病史的缺陷用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊

断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个

字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转

归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明

大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、治疗描述不详等。

34过去史、个人史、家庭史

过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，

但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×

年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，

而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。

35体格检查

鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾

病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。36诊

断

诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没

有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，

食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠

倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未

及时补充诊断。37病程记录

君子忧道不忧贫。——孔丘

重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，

对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。

对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d

没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房

同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊

断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾

的主要方法）。3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统

从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：（1）对

症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质

上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，

同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；

如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名

称。对病情估计不足，护理等级低，3．9各种小结内容不够规范转科

小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好

地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普

遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及

疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式

书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。

4原因分析

41医师责任心不强，未按