医嘱书写规则.pdf

医嘱书写管理

一、医嘱和医嘱单的书写内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制

定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如

实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含

一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医

嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危

重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，

经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实

补记医嘱。

（五）医嘱单种类：

1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24

小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、

处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容

包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士

签名等。

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3.备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期

备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备

用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间

后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期

尚未执行则失效。

（六）医嘱书写顺序：

1.长期医嘱：

第一项护理常规，如内科护理，儿科护理

第二项护理级别，如一级护理，二级护理

第三项饮食，如普食，半流食

第四项病重病危，如一般疾病不用写

第五项卧位，如半卧位，绝对卧床

第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化

吸入

第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。

长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或

病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物

名称、剂量和用法。

（七）医嘱单书写要求

1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行

不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则

2

与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相

同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。

2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第

一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临

时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

3.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间

后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

4.临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根

据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。

临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、

特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明

日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，