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【消化道介入】消化道出血的诊断和介入治疗

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南

省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余

年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国

Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，

现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系

的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。

消化道出血的诊断和介入治疗，哪些情况你可能忽略？

首先，一定要明确的是，内镜检查／治疗是消化道出血的首选，

不是介入

预防性栓塞或者叫做盲栓的概念。

当消化道内镜发现出血，而血管造影阴性时，我们可以在银夹标

记区域行预防性栓塞／盲栓，整个上消化道采用这种方法进行治疗是

安全的。栓塞剂的选择也比较宽泛，可以是明胶海绵，也可以是组织

胶。

最常见的预防性栓塞部位是食管胃底交界处以及十二指肠。

这种方法很重要，真管用，需要掌握。

总的原则是，在上消化道出血的治疗中，考虑止血比顾及肠坏死

更重要，因为上消化道侧枝很多，很难坏死，所以我们对于上消化道

出血的处理应该相对激进。

十二指肠出血应该注意以下情况：

当发现出血后，使用弹簧圈进行GDA栓塞的起始部为胃网膜右动

脉起始部，怎么判断呢：

胃网膜右动脉和胃十二指肠的交界处表现为“急弯”。

如下图所示：

上图所示GDA180度急弯处即为胃网膜右动脉／GDA交界处。

超选择造影改变。

弹簧圈栓塞，从胃网膜右动脉起始部开始。

十二指肠出血栓塞治疗后，一定要记得SMA造影，排除倒灌出血。

该患者进行SMA造影，果真发现倒灌出血。

超选改变。

无法进一步超选，可以在这里注射组织胶。

尽管可以看到其他分支血管。

下图为组织胶注射后改变。

以上线图表明GDA和SMA的交通，切记！！

另外一个情况需要注意的是：当CT发现为阳性，有出血，而dsa

造影为阴性时，需要在CT阳性的供血区域进行反复造影，如每隔3-5

分钟重复造影，以提高阳性率。这样做的原因是消化道出血的特点是

间歇性出血，如果不重复造影，怎么能够提高阳性率？

举例说明：

CT发现右下腹出血。

SMA造影及右下腹动脉选择性造影均未见出血。

重复造影显示出血。

无法进一步超选，nBCA栓塞。

下消化道出血的栓塞需要超过边缘动脉进行直动脉栓塞，一般栓

塞3支以内的直动脉不会缺血，栓塞4支以上的直动脉缺血风险增加。

消化道出血我们还需要知道什么？

消化道出血的影像学诊断包括核素扫描和CT。核素扫描的敏感性

很高，可以达到血管造影的10倍，这就是为什么核素扫描阳性的患者

可以造影阴性。核素扫描需时2小时，我们可以通过阳性发现的时间

来大致推断其阳性预计值（PPV），如果在第一个小时出现阳性结果，

它对于DSA阳性结果的PPV较高，否则较低。

CTA的敏感性低于核素扫描，但仍然有DSA血管造影的3-5倍。

CT扫描时一定要注意四期扫描，因为新鲜出血平扫高密度；动脉出血

在动脉期出现；静脉出血要靠静脉期甚至延迟扫描显示。

血的首选方法，切记切记

通过上述三种检查，加上临床病史的帮助，对消化道出血的定位

应该达到比较满意的程度。这样就为我们的血管造影创造了条件。如

果临床明确上消化道出血，则需要包括从食管到曲氏韧带的血管进行

血管造影；如果患者怀疑小消化道出血，血管造影应该包括全消化道，

因为有些上消化道出血可以表现为下消化道出血的临床特点，比如十

二指肠出血，当幽门括约肌痉挛、或者关闭时，血液无法进入胃内，

临床上可以表现为下消化道出血。

另外，如果造影之前出血部位已经明确，则必须诊断该区域进行

细致的血管造影检查。所谓细致检查的定义是：多角度造影；长时间

造影；超选择造影；以及重复造影。进行上述检查的根本原因是消化

道出血以间歇性为其特征，因此，必须有耐心。

在进行消化道出血的造影检查时，必须了解胃肠道血管弓，小结

如下：

胃左动脉（腹腔干发出）胃右动脉（肝动脉发出）弓；

胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉发出）胃