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关键原材料/部件备案清单
委托人名称：
生产企业名称：
认证单元名称：
产品执行标准：
一、关键原材料/部件备案清单
原材料/
部件类别
原材料/
部件名称
规格型号
供应商名称
制造商名称
（原材料提供者）
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
钢筋
灌浆套筒
保温材料
连接件
其他
注1：选择申请产品适合的关键原材料/部件类别进行填写，本表中未涉及的关键原材料/部件按产品实际情况进行填写；
注2：本表不够时可自行复制填写。
二、委托人声明
1）选择委托产品适合的原材料类别进行填写，应列出每种关键原材料的所有制造者/供应商。
2）委托人应保证关键原材料中不出现绿色建材产品认证要求中规定的违禁物质；保证备案关键原材料与相应委托认证产品保持一致；保证获证产品只配用经认证机构确认的上述关键原材料。如关键原材料需进行变更（增加、替换），委托人应向认证机构提出变更申请，未经认证机构认可，不得擅自变更使用，以确保该规格型号在认证证书有效期内始终符合产品认证要求。
委托人（盖章）
年月日
预制构件绿色建材产品自评估表
1.自评表
表2-1一般要求自评表
项目及要求
是否符合
证实性材料建议清单a
一般要求
生产企业近3年无重大环境污染事件和重大安全事故。
□符合
□不符合
1）
生产企业应采用国家鼓励的先进技术工艺，不应使用国家或有关部门发布的淘汰或禁止的技术、工艺、装备及相关物质。
□符合
□不符合
2）
生产企业应按照GB/T19001、GB/T24001和GB/T45001建立并运行质量管理体系、环境管理体系和职业健康安全管理体系。
□符合
□不符合
3）
生产企业建设封闭式生产车间，并自建混凝土搅拌站。
□符合
□不符合
4）
生产企业应提供预制混凝土构件产品使用作业指导书，其中包含预制构件现场生产、存储、安装施工等一体化服务相关内容。
□符合
□不符合
5）
预制混凝土构件基本性能应满足GB50204、GB51231和JGJ1。
□符合
□不符合
6）
预制混凝土构件宜采用标准化设计、兼顾产品使用功能多样性。
□符合
□不符合
7）
a清单序号参见本附件中“2证实性资料建议清单”
表2-2评价指标要求
项目
单位
不同评价等级符合项数要求
是否符合
证实性材料建议清单a
一星级
二星级
三星级
资源属性
生产过程中固体废弃物利用率
%
——
≥5
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
8）
生产废水回收利用率
100
□符合
□不符合
9）
生产采用标准化模板或工具式模板使用率
≥20
≥40
≥60
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
10）
生产过程中非传统水源使用率
——
≥5
≥10
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
11）
能源属性
单位产品养护能耗占总能耗比例
%
≤60
≤50
≤40
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
12）
原材料本地化程度
≥95
□符合
□不符合
13）
生产线中流水线数量
条
——
≥1
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
14）
环境属性
产品环境影响和碳足迹
——
进行环境产品声明
（EPD）和碳足迹分析
□符合
□不符合
15）
生产噪音控制
使用低躁振动台或振动台采取必要封闭措
施
—
至少
满足1项
满足2项
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
16）
采用自密实混凝土减少振捣操作
—
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
17）
品质属性
产品力学性能评定指标
—
连续6
个批
次均
≥1.4
连续6
个批次
均1.4
且≥
1.2
连续6
个批
次均
1.2
且≥
1.0
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
21）
产品钢筋保护层厚度偏差
mm
±5
±4
±3
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
21）
产品外观质量指标
——
产品
外观
质量
有一
般缺
陷并
处理
达标
产品外观质量
无一般缺陷
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
21）
产品标识要求
—
标识内容至少应包括构
件编号、位置、合格状
态、构件安装方向、预
埋件功能标识
□符合
□不符合
18）
产品认证要求
—
——
通过
自愿
性产
品认
证
□三星级
□二星级
□一星级
□不符合
19)
产品质量具备可追溯性
—
产品添加喷码或植入芯
片等
□符合
□不符合
20)
a清单序号参见本附件中“2证实性资料建议清单”
2.证实性资料建议清单
1）认证委托人、生产者和生产企业近三年无重大安全和环境污染事故声明（如果公司成立不
足三年，按公司成立之日起至申请日进行提供）；
2）生产企
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实名认证服务提供商
室温气体核查员、绿色产品检查员持证人
1、为企业提供碳排放、碳核查、碳管理、碳达峰、碳中和、碳足迹等咨询业务； 2、提供绿色产品有关的咨询业务； 3、提供上述领域的第三方认证审核服务
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