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摆药室常见调剂差错原因分析及解决措施

为了能够更好地保障住院患者用药的安全性，有效降低医疗事故的

发生率，我院对于摆药室常见的调剂差错进行了分析，并且归纳了其

解决的措施，具体内容如下。

一、常见调剂差错

在经过整理后，统计出我院中心摆药室在20xx年6-11月发出的相

应药品次数xxxxxx次，其中临床调剂差错xxx次，差错率为0.07%。

通过对差错的类型以及次数进行归纳，具体信息，见附件。从表中可

以看出药品的数量问题在药品差错中占比最高，然后是药品没有发出、

药品的规格问题、药品包装、药品名称以及药品摆放不规范引发的问

题，没有发现因为药品过期而引发的差错。

二、药品调剂差错的原因分析

1、工作人员过量的工作量：

摆药室要对于住院患者所有的口服药物进行摆放，每日发出的口服

药品达到上万片，但是摆药室护士的人数过少，所以大量的摆药工作

使得工作人员负重较大，从而造成因为药品数量而导致的调剂差错。

2、集中的工作时间：

因为药房的摆药工作是在早上和下午的时候遵照医嘱执行转口服

药的，时间集中工作量大、工作人员太疲劳，容易忙中出错，这样就

会相应的影响工作的质量，进而出现药品差错。

3、摆药室护士基础素养差：

摆药室一般采用的是轮岗制，新入职的摆药室护士因为经验和培训

不足，对于药品摆放的相应位置以及操作不是很熟练，也不是很规范，

进行摆药时经常性地会出现一定的错误；另外，一些工作经验比较多

的摆药室护士虽然对于摆药已经很熟练，但是其基础素养差，责任心

不够，摆药时做工作之外的事情等，摆药不够专注，使得摆药的正确

性差。

4、摆药室护士专业素养不足：

药品容量比较大，种类比较多，要求摆药室护士要有专业的素养，

才能够正确认知多种药物。很多的医生对于药品的认识程度不够，有

时甚至会开错药品，例如将药品的剂量开多或开少等，有时虽然是同

样的药物，但剂量的不同导致功效不同，这样就会造成患者的治疗出

现一定的差错。若是在药房进行操作时，摆药室护士没有注意到这一

点，不进行严格的审查，形式化地进行操作，就会引发差错。

5、补药位置引发的药品摆放问题：

一天的工作结束后，一般要把第2天的药品补够，方便第2天进行

工作，若是在补药时将药品补错位置了，第2天进行拿取时就会很容

易出现错误。例如尿毒清颗粒以及蒙脱石散都是蓝色的包装，其摆放

的位置比较接近，若是进行补药过程中补错位置，摆药室护士在进行

取药时又没有检查，药品就会容易发错。

6、相同药品的不同规格：

有些药品虽然是相同的，但是其规格是不同的，那功效也会有一定

的差别。若是将规格搞错，就会出现一定的差错。

7、相似的药品名称：

有些药品名称比较相似，有时摆药室护士容易混淆，例如脑心清药

品和脑心通药品的名称比较相似，就会容易使得药品名称出现问题，

导致相应的差错。

8、相似的药品包装：

包装相似的现象比较多，尤其在同一个厂家的药品中，类似包装比

较多。若是摆药室护士没有注意到这一点，就会将药品摆错，运用过

程中出现相应的差错。

三、解决措施

1、合理安排摆药室护士工作人员的工作时间：

集中的工作时间不但会使得工作人员感到劳累，还会使得工作人员

的注意力不集中，容易疲乏。因此，一定要合理地安排好摆药室护士

工作人员的时间，才能够更好地促进摆药室护士工作顺利开展。

在平时的工作中，除了摆药室护士的基本工作时间外，应该多安排

摆药室护士在相应的时间进行休息，促使工作人员劳逸结合；其次，

应该注意将时间错开进行药品的发放，尽可能将各个科室的摆药时间

错开，以免造成集中摆药出现差错。可以根据各个科室的情况进行安

排，制定相应的计划表，依据计划表进行摆药工作可以使得摆药更趋

于规范，不容易出现差错；最后，针对摆药室护士的上班时间，尽量

将摆药室护士的工作时间安排在4～6d最好，以免摆药室护士过度劳

累而引发相应的差错。

2、加强摆药室护士的培训：

应该安排摆药室护士定期进行培训。首先要依据工作人员的基本情

况制定相应的培训计划，可以是按月制定，也可以按周进行制定，将

一年的培训计划制定出来，依据计划按时进行培训；其次，培训的内

容要覆盖面广和重点突出，将关于摆药工作的药品种类、药品注意事

项以及药品的性质和药品的配伍禁忌等都要包含其中，针对工作人员

的基本情况进行针对性的培训；培训的形式应该多样化。在进行培训

时应该根据需求将培训的形式进行丰富，使得