河南省学前教育家庭经济困难学生认定及资助申请表 .pdf

附件1:

河南省义务教育家庭经济困难学生认定及资助申请表

学校名称：师岗镇中心中心小学

身份证件

姓名学籍号身份证件号性别出生日期年级班级

学生类型

情况

身份证件类型

家长（监护与申请人家庭人均家庭主要收家庭欠债家庭欠债家庭人口

家庭住址（乡、村、街道）赡养人口数

家庭人）姓名关系年收入入来源类型金额原因数

情况

第三种类型

第一种类型(钩选)第二种类型(钩选)

(填写缘由)

家庭遭遇不家庭子女

认定孤儿、艾滋建档立卡享受城乡学生本人可抗力或自中有两名经济困难

困难病儿童或福残疾学生贫困家庭最低生活重点优抚特困救助供或其家庭然灾害造成及以上正的单亲家监护缺失

情况利机构监护子女保障待遇对象子女养人员成员患重人身及财产接受非义庭处于困境

的学生人员大疾病

重大损失务教育

减免保教

申请

金额：费（建档金额：金额：（元

资助生活补助等其它项目

（元/年）立卡贫困（元/年）/年）

项目

户学生）

班级审核意见:情况属实(班主任签字)学校审核意见情况属实（学校公章）

201年月日201年月日

备注:1、本表至少填报一个监护人信息，如果没有，请另外附说明；

2、本表所需证明材料复印件需粘贴在本表背后备查；

3、申请减免保教费的建档立卡贫困户学生仅在第一次申请时提供证明材料，后续学年留存备查；。

(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)