中心静脉导管留置期间疑难病例分享.pptVIP

常见的四种类型血栓挂壁血栓管内血栓纤维蛋白鞘纤尾血栓患者相关：恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高7倍，其中血液病的危险性最高，既往血栓病史、长期卧床，活动量少01治疗相关：胸部放疗、化疗、全胃肠外营养02导管相关：导管尖端位置不佳、左侧置管、导管腔数多、多次置管、末端开放导管、导管感染、聚乙烯材料（同硅胶管或聚氨酯材料相比）03导管相关性血栓形成的危险因素导管相关性血栓的诊断症状：上肢皮肤充血、上肢、疼痛、上臂围增加（穿刺前比较＞2cm以上），或合并畏寒和体温升高。部分患者合并静脉炎：导管经过的上肢肿胀，沿血管走行皮肤发热、充血、疼痛。实验室检查：白细胞、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体超声和血管造影（首选）0102导管相关性血栓诊断中心静脉导管留置期间疑难病例分享静疗小组--孙坚PICC经外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管PICC优点：减少反复穿刺的痛苦保护血管导管留置时间长提高生活质量PICC置管难？留置难！静脉炎01感染02导管断裂03导管堵塞04导管滑脱05静脉血栓06导管移位07心律失常08皮肤过敏样症状09出血10PICC留置期间并发症导管长期留置带来的护理挑战感染皮肤问题静脉血栓局部感染:插管局部皮肤有红肿、压痛或分泌物。导管定植菌:插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病原菌15CFU/平板或定量培养病原菌1OOOCFU。静脉炎:沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。导管相关血行感染(CRBSI)：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温＞38°C）、寒战或低血压等感染表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。2341导管相关感染导管相关感染的原因2015操作者手部状况2019血液传播2016接头的菌落2020患者皮肤微生物2017液体被污染2021导管穿刺前被污染静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致经血管介入性操作,发热〉38C,局部有压痛,无其它原因可解释。病原学诊断:导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。符合下述三条之一即可诊断导管相关感染诊断依据局部感染全身感染导管相关性感染导管相关性局部感染导管相关性局部感染个体特征------易感操作不当-----护士气候------闷热、潮湿局部感染相关因素导管相关性局部感染临床表现：导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2cm以内，无伴随的血流感染。用碘伏纱布湿敷局部20min，再次消毒皮肤及穿刺点，待干,贴敷贴,固定导管。常规消毒皮肤,沿穿刺静脉由近心端向远心端挤出穿刺处脓性分泌物。严格无菌技术操作。局部处理：导管相关性局部感染加强换药频次，每周换药2-3次。01导管良好固定，防止导管移动导致的感染02必要时遵医嘱给予口服抗生素治疗。03局部处理：导管相关性局部感染预防处理：严格无菌操作规程嘱患者出院后按时进行导管维护，遇潮湿、出汗加强换药频次保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况导管相关性局部感染如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管ACB必要时拔出导管并作细菌培养做好手卫生，选择高通透性的透明敷料贴，避免贴膜松脱或积汗，保证局部皮肤的无菌状态。预防处理：导管相关性局部感染皮肤问题表皮剥脱刺激性皮炎皮肤问题logo刺激性皮炎伴皮肤破损皮肤问题张力性损伤接触性皮炎皮肤问题发生的原因内因外因年龄人群种类皮肤状况基础疾病营养不良脱水频繁的擦洗消毒液的刺激局部潮湿化疗药物应用胶布、敷料、导管重复粘贴患者过敏体质贴膜选择不合理用药后增加皮肤的敏感性使用贴膜手法不规范消毒液未待干主要原因皮肤对症处理皮疹瘙痒严重者可用地塞米松加生理盐水的纱布湿敷20min，也可选择局部外涂抗过敏药膏（药膏避免涂在穿刺口上），并用纱布敷料固定或纱布加透明敷料固定，每48小时更换直到皮疹消退，单纯纱布固定时注意避免导管脱出。01如果局部皮肤出现破损伴渗液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用无菌生理盐水清除消毒液，待干后皮肤破损处用美皮康外用，再用纱布或者透明敷料固定，每48小时更换直到皮肤愈合。02如果接触性皮炎仅发生在外露导管与皮