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病历质量控制记录

病历质量控制记录

1.引言

病历质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部分，旨在提高

医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗信息的有效传

递和利用。本文档旨在记录病历质量控制的过程和结果，以便对病

历质量进行评估和改进。

2.质量控制内容

2.1病历完整性

病历完整性指病历中包含的信息是否完备。在进行病历质量控

制时，需要关注以下方面：

-基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本

信息的完整性。

-就诊过程完整：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治

疗等过程记录的完整性。

-记录及时性：病历应及时记录医疗过程，以确保信息的准确

性。

2.2病历准确性

病历准确性指病历中所记录的信息是否真实准确。病历质量控

制需要关注以下方面：

-诊断准确性：确保诊断结果正确，符合临床实际。

-数据准确性：确保各类检查结果、实验数据等的准确性。

-用词准确性：医疗专业术语使用准确，不含模糊和歧义的表

达。

2.3病历规范性

病历规范性指病历的书写符合规范要求。质量控制需要关注以

下方面：

-报告格式规范：病历书写应符合医疗机构的规范要求。

-用语规范：使用统一的词汇与表达方式，不使用不规范或模

糊的措辞。

-符号和单位规范：符号和单位的使用要符合标准规范。

3.质量控制方法

为了保证病历质量，可以采取以下质量控制方法：

3.1病历审核

医疗机构可以设置病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历

的准确性和规范性。审核中应重点关注病历的完整性、诊断的准确

性和用词的准确性。

3.2病历培训

医疗机构可以对医务人员进行病历培训，提高他们的病历质量

意识和病历书写能力。培训内容可以包括病历的书写规范、用词准

确性等。

3.3病历评估

定期对医疗机构的病历进行评估，分析病历质量的问题和不足，

并制定改进措施。评估可以采用抽样调查的方式，对一定数量的病

历进行综合评估。

4.质量控制记录

下表记录了医疗机构进行病历质量控制的情况：

日期质控内容质控方法质控结果

2020年1月1日病历完整性病历审核95%的

病历完整性得分达到要求

2020年2月1日病历准确性病历评估90%的

病历诊断准确性达到要求

2020年3月1日病历规范性病历培训培训后

病历书写规范性得分提高5%

5.结论

通过病历质量控制的方法与记录，可以对医疗机构的病历质量

进行评估和改进。持续的质量控制工作有助于提高病历的准确性、

完整性和规范性，提高医疗服务的质量，确保患者的安全和权益。