2025年慢性病工作计划二.docx

2025年慢性病工作计划

在当前社会经济快速发展的背景下，生活方式的转变和人口老龄化的加剧，导致了高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率急剧上升。这些慢性疾病不仅对患者的身心健康造成了严重影响，而且给个人、家庭乃至整个社会带来了沉重的经济和心理负担。因此，慢性病的防治工作显得尤为关键，而其核心在于基本卫生服务的普及和慢性病预防的有效性。我院深刻认识到慢性病防治的重要性，并已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务的重点，通过指派专人管理、成立慢病组等多种措施，致力于提升慢性病管理的效率和质量。

一、工作目标

1、高血压管理

在2025年，我们将进一步加强高血压患者的管理，确保每位患者都能得到及时、有效的治疗和关怀。具体目标如下：

（1）完成高血压患者建档数3500人，通过细致的档案管理，确保每位患者的基本信息、病史、治疗方案和随访记录都得到妥善保存和更新。

（2）对高血压患者实施规范化管理，通过定期的随访和监测，力争血压控制率达到75%以上，显著降低高血压并发症的发生率。

（3）加强随访管理，确保每位高血压患者每季度至少接受一次随访，通过电话指导、入户访视等方式，提供个性化的健康指导和治疗建议。

2、糖尿病管理

对于糖尿病患者，我们将采取以下措施：

（1）完成糖尿病患者建档数600人，确保每位患者都能得到及时的诊断和治疗。

（2）对糖尿病患者实施规范化管理，通过定期的血糖监测和治疗调整，力争血糖控制率达到70%以上，有效预防糖尿病并发症。

（3）加强随访管理，确保每位糖尿病患者每季度至少接受一次随访，通过电话指导、入户访视等方式，提供个性化的健康指导和治疗建议。

3、慢性病筛查与早诊早治

我们将继续开展慢性病筛查工作，通过公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、健康教育与健康促进

我们将加强健康教育和健康促进工作，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案

我们将建立慢性病管理健康档案，确保辖区服务人口建档率达40%，为慢性病患者提供全面的健康管理服务。

2、完善高血压、糖尿病患者健康档案

对于高血压、糖尿病患者，我们将建立完整的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录，确保患者得到全面、规范的管理。

三、实施计划

1、建立慢病工作制度

我们将建立慢病工作制度，明确各级人员的职责和任务，确保慢性病防治工作的顺利开展。

2、开展慢性病筛查工作

我们将继续开展慢性病筛查工作，通过公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强随访管理和转诊工作

我们将加强高血压、糖尿病患者的随访管理，确保患者得到及时有效的治疗和管理。同时，我们将建立双向转诊机制，确保患者在病情需要时能够及时转诊到上级医院进行治疗。

4、开展健康教育和健康促进工作

我们将加强健康教育和健康促进工作，通过举办讲座、发放宣传资料等方式，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，提高人群的健康意识。

5、探索建立慢性病管理模式和机制

我们将以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制，为慢性病患者提供更加全面、规范的管理服务。

四、评估与考核

1、过程评估

我们将对高血压、糖尿病建档动态管理情况、高血压、糖尿病随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁患者首诊测血压开展情况、就诊者的满意度等进行过程评估，确保各项工作得到有效落实。

2、效果评估

我们将对高血压、糖尿病防治知识知晓率、高血压、糖尿病相关危险行为的改变率、高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况进行效果评估，以评估我们的工作是否达到预期效果。

我院负责对辖区内的村卫生室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

五、总结与展望

在2025年的慢性病管理工作中，我们将继续加强高血压、糖尿病等慢性病的防治工作，通过完善建档管理、加强随访管理、开展健康教育和健康促进等措施，为慢性病患者提供更加全面、规范的管理服务。同时，我们将积极探索建立慢性病管理模式和机制，为慢性病患者提供更加便捷、高效的医疗服务。我们相信，在全体人员的共同努力下，我们的慢性病管理工作一定能够取得更加显著的成效。