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研制新兽药使用一类病原微生物申请表

申请单位（盖印）：_____________________________

兽药名称：______________________________

申请日期：_______年_____月_____日

受理日期：_______年_____月_____日

中华人民共和国农业部制

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、署名笔填写，也能够自制，用a4纸打

印，一式二份。一份表格仅限于一各种毒，不一样种毒需另行填写。

笔迹不清、项目填写不全者不予受理。

2.本表1～7栏由申请单位填写。

3.8栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写，并署名、盖印。

4.9～11栏由农业部填写。

5.本表签章复印件无效。

申请编号：_____________________

1.兽药名称

2.病原微生物名称与名称

型别

型别

3.研制单位名称

地点

邮编

联系人

联系电话

4.研制目的

5.菌（毒）种背景资

料

6.研究方案

7.研究条件

8.省级畜牧兽医行政

管理部门对生物安全

3级实验室的检查报

告及介绍建议

盖印年月

日

9.行政审批建议

审查：审批：

盖印年月日

10.有效期自年月日至年月

日

11.备注