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有限空间安全作业票
编号作业单位/部门
（车间）/班（组）
作业地点（门牌
所属单位
号或设施名）
下井井号计划时间
主要危险
有害因素
作业内容潮汐影响
作业人员填报人员
易燃易爆有毒有害气体（粉尘）浓度监护人员
进入前检测项目氧含量物质浓度检测人员
检测数据
检测结果检测时间
作业开工
年月日时分
时间
确认安全措施符合要求（有的请打“√”）
序号主要安全措施
作业者作业监护人员
1作业人员作业安全教育
2监护人员、检测人员、作业者
3气体检测仪器准确可靠
4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5通风排气情况
6氧气浓度、有害气体检测结果
7照明设备
8个人防护用品及防毒用具
9通讯联络设备
10其它补充措施
作业负责人意见：签名：时间：年月日时分
公司安全员意见：签名：时间：年月日时分
生产计划部主管意见：签名：时间：年月日时分
公司主管领导批准：签名：时间：年月日时分
工作结束
确认人和作业负责人签名：年月日时分
结束时间
注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改，安全管理部门存
档时间至少一年。
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