学生健康卡 _原创精品文档.pdfVIP

巴中市中小学、幼儿园2020春学期学生健康卡

填报人：填报时间：

姓名年级、班级

性别出生日期

籍贯联系电话

家庭详细地址

家庭成员身体健康状况

月日，到省市

月日，到省市

假期何时去过巴中市外

月日，到省市

月日，返回巴中市。

假期是否到过湖北武汉是否与疫情是否与确诊或

等疫情高发地区高发地区人疑似感染人员

员密切接触接触

是否有发热、咳嗽、呼是否感染新是否疑似感染

吸困难等感冒症状冠病毒肺炎新冠病毒肺炎

假期生病治疗情况

学生返校前14天身体健

康状况

入校时体温检测情况

填报说明：1、本表填写时间为返校前一天如实填写相关内容，学生返

校前14天按3月24日为限，如返校再有延迟继续监测。2、“入校时体

温检测情况”项由学生返校时学校进行体温检测时填写。3、本着对自

己和他人认真负责的态度，请本人据实填写。