病例分析 _原创精品文档.pdfVIP

下面近10年曾经出现过的案例分析题

病历分析：要求：请直接在病历中将精神症状用线划出、编号，并在答卷上按你的编

号顺序逐条列出所划症状的名称、提出疾病诊断、结合病历至少写出四条最佳的护理诊断

及相关因素，并写出主要的护理措施和健康教育。

案例1．

某女，38岁，初中文化，已婚，无业。

主诉：间歇性认为爱人有外遇，情绪低，烦躁、失眠三年，加重2个月。

家族史；（一）

既往史：9年前患“甲亢”甲状腺II度肿大，现服药治疗。余无严重躯体疾病史、无

药物过敏史。

个人史：7岁入学成绩好，初中毕业后在工厂做服装工人。4年前下岗在家。91年与丈

夫结婚。爱人工作繁忙、应酬多、常早出晚归，俩人感情好。病前性格：内向，较孤僻，心

眼小，有事不好对别人讲，交往可，有几个好朋友，月经史：正常。

现病史：95年病人姐夫有外遇，其姐与丈夫离婚，病人知此事后，对丈夫说“以前那

么好，这说离就离”，想到此事就心烦。97年9月因丈夫回家较晚，病人问丈夫去向，丈夫

说去喝酒，病人电话核实是去玩牌了，当晚与丈夫争吵，后逐渐情绪低落，愁眉苦脸，不料

理家务，曾说活着没有意思，但无自杀行为，饮食差，睡眠不好，并说丈夫要下毒害她，让

其弟带她到当地医院门诊看病时，医生接电话，认为是医生与其丈夫串联。让其弟带她逃到

北京来看病，97年11月26日住北京某院治疗，98年1月20日痊愈出院。出院后巩固治疗

3个月后停药，病人恢复如常人。99年5月病人母亲摔伤，开始与其夫一起照顾母亲，三天

后不让丈夫给母亲做饭，怀疑其夫要害母亲，病人心烦情绪低落，话少，动作慢，说“活着

没有意思”，不愿作家务，经常担心儿子和母亲会出事，如看电视说儿子没有了，母亲没有

了（都死了），此期间不理丈夫，丈夫回来晚了常盘问，不信任，发脾气，其弟又带其到北

京来看病。

精神检查：神清，接触被动，回答内容简短，常以“不知道”、“没有”回答。如问对你

爱人有想法吗？“没有”。他作风如何？“不知道，他说没问题，我不相信”。为什么不让爱

人给母亲做饭？“怕母亲不喜欢吃，不顺口”。你怎么说母亲和儿子都没了？“我看电视情

节象我们家的事”。你为什么让你弟带你到北京来看病？“当地医生给我看病时，突然起身

去接电话”，你对这位医生有怀疑吗？“认为他和我丈夫电话串联”，对你有什么不好吗？“我

认为不是好事，存心不良”。有什么不高兴的事吗？“母亲摔了”。不想干家务？“不想”，

想让你丈夫来看你吗？病人不回答，你心里想的事别人有反应吗？“有”。那你今天来看什

么病？“头痛，身体不适”。交谈时病人表情变化不明显，语声偏低，反应慢，很少抬头看

医生。

躯体甲状腺II度肿大，无结节。余躯体及神经系统检查未见异常。

回答问题：

一、从以下几方面看病人存在的症状

1.生理症状：

2.情绪症状

3.认知感知症状

4.社会功能

二、提出患者可能的疾病诊断精神分裂症

三、提出可能的护理诊断及相关因素

四、提出主要的护理措施

案例2

病例分析要求：(1)注明病历中的精神症状(请在精神检查中用画线的方法划出、编号，

并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称)，(2)说明疾病诊断，(3)写出护理诊

断与相关因素(至少写出4条)，(4)提出相应的症状护理，(5)提出相应的入院心理护理措施。

李××女25岁大专文化未婚

现病史：患者发病于2005年10月，当时过生日，一高中男生打电话祝贺她，接电话时

病人突然感觉不对头，认为该男生要杀自己，夜里失眠，恐惧紧张，之后觉周围同事议论她，

有时耳边能听到声音，病情进行性加重，一个月后不能上班，一个人关在自己房间里，父母

劝说不听，有时发脾气，听到电话铃声就生气，摔过3部电话，病人一直不承认有病，拒绝

就诊，因治疗护理困难，由家人送入院治疗。

家族史：姑姑弱智，一直由家人照顾。

个人史：行二，上有一哥哥。大专文化，现为公司职员，病前工作好，平素性格内向，

嫉妒心强，否认烟酒史，无特殊爱好嗜好，上大学期间曾交一男友，一年前病人提出分手，

无明显精神刺激。月经正常。

既往史：(一)。无药敏史。

入院躯体检查：未见异常。实验室常规检查：未见异常。

精神检查：神志清楚，衣貌相当，接触一般，定向力可，医生问病人为什么来住院，病

人称我没有病，是父母强迫自己住院的。医生又问是不是睡眠不好，是不是有什么干扰自己

了，病人说，