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医院药房调剂差错分析与防范

文章通过对医院药房的配药差错事件进行归类，寻找原因，归纳分析药品差

错的类型、原因，并提出有针对性和可操作性的防范措施，从而有效降低差错发

生率，保障临床用药安全有效。

标签：调剂差错原因防范

调剂差错主要包括品种差错、规格差错、数量出错、医嘱差错未更改、误发

他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、发出过期变

质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等。本文通过对近年来药房调剂工作

差错进行分析，探讨相关原因和对策，报告如下。

1.药品调剂过程中引发差错的几种情况

1.1同种药品规格剂型多引发的错误药品通用名相同而规格不同，或规格相

同而剂型不同的，相同剂型产地却又不同等多种情况存在，如倍他乐克片

50mg×20片/盒与倍他乐克片25mg×20片/盒，洛美沙星注射液与注射用粉针剂相

混淆等。

1.2药名相近似引起的差错如氨溴索口服液与氨溴特罗口服液，人参健脾丸

与人参归脾丸，头孢克洛片与头孢克肟片，红霉素肠溶片与地红霉素肠溶片，复

方丹参滴丸与冠心丹参滴丸等。

1.3包装数量不同引发的错误药品生产商根据自己的需求，将药品的包装数

量设计的各不相同，尤其是注射剂各不相同：如1支/盒、2支/盒、3支/盒、4

支/盒、5支/盒等各不相同。有时把2支装的当成1支发出，或把6支当成5支

发出，造成数量差错。

1.4药品包装近似引发的差错药品生产厂家为保持自己的商品特点，将其生

产的不同药品的外包装盒设计为相同的格式与图案。如青岛黄海制药厂生产的硝

笨地平缓释片与阿司匹林片，阿斯利康生产的非洛地平片2.5mg/5mg片剂、美托

洛尔25/50mg片剂；葛兰素史克生产的各种规格的舒立迭；广西梧州产的两种规

格的注射用血栓通等，各厂家对其生产的不同品种系列药品分别使用了相同的外

包装式样，颜色、字体、图案均相同，其药品标签也极其相似，这势必会干扰药

剂人员的视觉，误导调剂错误。

1.5医师的电子处方录入错误引发的差错医院系统的应用给医院的各项工

作带来极大的方便与快捷，极大的减轻了工作人员的工作强度，提高了工作效率，

但偶尔也会因误操作藤造成工作失误。如医师在进行处方药品录入时，药品名称

拼音字头相同的药品片剂与注射剂会选择错误而传递到药房；或者数量误操作而

将一次输液量用一支的药品，误录了10支等，需要药师认真的审查；有时会出

现因为药名拼音字头相同而药品完全不同的录入错误情况：笔者亲历过一个患者

持一卡通到药房刷卡后电脑显示：虎力散2盒、特布他林l盒，处方打印后用法

用量符合说明书要求，但在审查处方时认为二者联用的可能性很小，虽询问患者

并无哮喘症症状也非自己购买药品，遂与医师联系确认，原来医师要开头孢他美

酯，因前三位字头相同，便误录入特布他林，因为发现及时避免了一次用药失误。

2造成差错的原因分析

2.1精力分散，注意力不集中从自身原因讲工作时说闲话或看与专业无关的

书籍，或个人及家庭事情的影响而不能专心工作。从外因来看，药房位于医院大

厅的醒目位置，且柜台式发药，减少了药剂人员与患者之间的距离，方便了二者

的沟通与交流，但患者咨询的问题多而杂，分散药师精力，影响药师专心工作。

上海华山医院吴捷等报道，该门诊药房5l例差错均为药师注意力不集中而引起

的。北京同仁医院杨静等报道，由医师处方书写错误而引起的差错仅占4%，96%

的差错与药师直接相关，并指出药师是产生调剂差错的首要因素。

2.2劳动强度过大，工作有重复性、单一性的特点药房的工作量大，每日要

调配处方，且同一科室同一病种的许多处方的药品差别不大，长时间凋配容易产

生体力视觉双方面的疲劳而导致差错。

2.3专业能力受限药学知识不够扎实丰富，知识不能很好地与实际工作相结

合，有时不能及时发现问题迸行纠正而酿成差错，审查处方的能力有待进一步提

高。

2.4医院同种药品的规格多、剂型多，且很多药品名称相似、作用相似、外

包装梧似的，对药剂人员的责任心是一个极大的挑战。

2.5药品的摆放与设置药品摆放是否合理，标识是否清楚到位，工作区域是

否相对明亮、安静、整洁筹都直接影响着药师的工作质量。

2.6信息沟通不到位药房调剂人员一般要实行轮班制，白班夜班轮转时对新

引进品种的信息掌握不及时，对白班药品出库入库情况不够了解，往往存在差错

隐患。

3防范差