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河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：。
基姓名性别出生年代籍贯
本
情身份证家庭
手机号码
况号码人口
家庭详尽通信地点
通信
信息邮政编码家长手机号码
家与学生年收入
庭姓名年纪工作（学习）单位职业健康状况
成关系（元）
员
情
况
建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特别特困救援奉养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚育少儿：□是□否；
集体
种类烈士儿女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人儿女：□是□否。
其余：。
家庭人均年收入元。家庭遭到自然灾祸状况：。家庭遭到突发不测事
影响
家庭件：。家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情
经济况：。家庭成员失业情
状况况：。家庭负债状况：。
有关
信息其余状况：。
承诺内容：
自己
学生自己
或监
(或监护人)
护人
署名
承诺
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可依据实质状况选择性填写。
3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真切，若有虚假，愿肩负相应责任。
4、有关证明资料原件或复印件附于本表以后。
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