药房调剂差错原因分析小结2014.12 Microsoft Word 文档 .pdfVIP

药房调剂差错原因分析

2014年7-12月已登记的6例，未作登记的内部潜在的差错約160例以上，

如门冬胰岛素注射液发为门冬胰岛素注射液30，注射用鼠神经20ug发为注射用

鼠神经30ug，昂丹斯琼发为格拉斯琼等。差错的原因为在药名相似，药品外包

装相似的情况下，工作注意力不集中，未严格按照“四查十对”调剂制度核对发

药。

调剂差错的原因一般有药品名称错误或规格、数量不符及医师处方错误，药

师把关不严发错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有

误造成严重后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会

给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。

药剂人员加强处方调剂管理，提高自身综合素质是协助临床提高合理用药的一项

重要措施。现作如下分析：

1.药名混淆，颜色相似，在同规格注射液中，很容易混杂，所以发类似

药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药

品，检查药品数量。包装相似，由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物

名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。

2.有的药品包装具有特殊性，有特殊用法的必须把用法交待清楚。如噻托

溴铵，沙美特罗替卡松等。

3.用法、用量交代不清造成患者误用。例如：胃肠动力药吗叮啉应饭前服

用；治疗消化性溃疡病的奥美拉唑应在晨起吞服，或早晚两次服用，奥美拉唑与

果胶铋同时服用时应分开时间；蒙脱石散与其他药品合用应间隔2h；在常用的

降糖药中，需在饭前30min服用的药物为磺脲类药物如格列齐特、格列美脲、

格列吡嗪；为克服胃肠道反应双胍类药物可在进餐时或饭后服用如二甲双胍、；

需与第一口饭同时服用的药物为α糖苷酶类如阿卡波糖(拜唐苹)；饭前5min～

20min服用的是瑞格列奈(诺和龙)；空腹或饭中是罗格列酮。否则，一方面达不

到应有的降糖效果，另一方面，又可能造成低血糖的发生。

4.药品摆放在调剂过程中混淆，造成差错隐患。工作流程不到位，特别是

未严格履行复核制度，引发差错。对个别同类药品认知不清，如工作中把甘精胰

岛素注射液当成重组甘精胰岛素注射液，引发开方、发放、使用错误。

5.个人因素，调剂人员，工作习惯不好，注意力不集中，精神状态不佳、

超负荷工作等，引发差错。

预防调剂差错的措施

.坚持四查十对的处方调剂制度，加强效期药品定期检查、登记。加强潜在

差错的处理，潜在差错是指在处方、调配给药中的一种错误，在具体实施给药前

已经被其他医务人员或患者发现，并通过干预得以更正的差错。.潜在的差错应

该与已经发生的差错(已经影响患者的差错)区别处理。发现潜在的差错应该是医

院常规质量提高工作的一个组成部分，处方、调剂、给药的组织系统应该被设计

成尽可能地减少差错；应该经常性回顾并登记潜在的差错，使得人们能够在差错

发生之前重视药物使用系统中存在的薄弱环节，有助于加强多方面的检查。所制

订规程应该确保合理的工作负荷和工作时间，尽量避免超负荷工作或加班。营造

和谐有序、相对独立的内部工作环境，消除潜在的差错根源(如频繁地被打扰)在

防止药物滥用方面一直期望药师能扮演一个重要角色，目前已经证实了药师在预

防药品发放差错(由不合适处方引起的)方面的作用。药师应关注调配过程、避免

药品发放过程中由于调配环节而导致的差错。.加强拆零药品管理，保持工作环

境的有序和整洁，在操作时应保持连续，避免中断。必须确保药品、标签、包装、

数量、剂量和用药指导的正确性。

中心药房游树东

2014.6