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实用药物与临床２００７年第ｌＯ卷第２期ＰｒａｃｔｉｃａｌＰｈａｒｍａｃｙＡｎｄＣｌｎｉｉｃａｌ塑２Ｑ！Ｑ！：Ｑ：２・１２７・

药房管理・

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门诊药房调剂工作中差错原因分析与防范措施

华丽霞

［摘要］根据２００３—２００５年登记的我院门诊药房的配药差错事件进行归类，寻找原因以及造成的后果，归

纳分析药品差错的类型、原因及危害，并提出相应的防范措施，减少药品差错，确保患者用药安全，提高合理用药

水平。

［关键词］门诊药房；药品差错；原因分析

调剂工作包括：收方，检查处方，调配药品，校对处方与有效期短、有特殊的贮藏条件，而且在临床的应用不断增

药品，发给患者并进行交代和答复询问的全过程【１ｊ。门诊加，而配发了过期、失效、生霉变质的药品。

调剂工作面对流动的患者，工作量大，工作高峰时间明显。２．６大输液的选择错误患者在外伤或急诊未告之医生

我院实行窗口发药的配方方法是“结合法”，即每个发药窗患有糖尿病而使用含糖大输液，或中成药注射剂用含电解

口配备２名调剂人员。１人负责收方、审查处方和核对发质的大输液稀释等。

药，另外１人负责调配处方。但差错防不胜防，而在等级医２．７工作量过重，心理压力过大门诊药房工作繁忙，人

院的评审要求，药剂科不得发生责任事故，医疗差错发生率均配方约３００左右，且现在患者多有抱怨情绪，加上经常有

小于万分之一，笔者对２００３—２００５年我院门诊药品调剂中多种新品种进入药房，特别是新药大量涌进药房，一药多

登记的所有差错事件进行分类，寻找原因及后果，并提出有名、一药多种规格及一药多种剂型等等，可使发药人员有较

针对性和可操作性的防范措施。大的工作压力。

１调剂药品发生差错的类型【２］２．８其他包括个人的特点，如年龄、健康状态。工作失

１．１处方医师错误医生处方不规范或错误，包括字迹潦误：如边发药边打电话或聊天。工作环境：工作环境差，光

草、规格剂量不清楚、处方缺项、临床诊断与用药不符，收线暗，操作台混乱，药品摆放不整齐。同一厂家药品外包装

方、调配及发药者未能检查发现。依照错误处方调配。相似或外观极为相似的药品包装。疏于与同事、患者交流。

１．２调配错误配方者错误调配药品品种、规格、剂量、数医生处方字迹潦草，药师不去澄清，凭感觉就发药；不遵守

量，以及用法错误，发药时给错患者药物，违反处方管理制操作规程。凭印象发药。校对人员没有起到校对作用，而是

度发药等。直接把药装进塑料袋发给患者；专业知识缺乏，无法判断临

１．３标示错误配方人员在药袋、瓶签等容器上标示姓床诊断与处方用药的相符性。发药柜台不整洁，滞留其他

名、药品品名、规格、用法用量时写错。药品。药品上柜人员药品加错位置。分装药品造成的错

１．４管理失控由于管理不当。配方工作混乱，药品储藏误。调配拆零药品时没做到“三看”，调配前一看、调配时一

不当。配发了过期、失效、生霉变质的药品，特别是生物制剂看、调配后一看。收费人员收错药品，调配人员看电脑发

有效期短。在临床的应用不断增加。