手术室(部)医院感染管理制度.doc

手术室(部)医院感染管理制度

1.目的：

加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术室管理工作，有效预防和控制医院感染，进一步降低手术部位感染发生的风险，确保手术患者安全。特制定《手术室(部)医院感染管理制度》

2.参考文件：

2.1《医院手术部(室)管理规范(试行)》-卫医政发(2009)90号

2.2《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012

2.3《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019

2.4《手术室护理实践指南(2019版)》-人民卫生出版社-2019

3.名词定义：

3.1限制区：为维持手术区域较高的环境卫生洁净程度，对人流、物流进行严格限制的区域。

3.2个人防护装备：医务人员用于保护自身免受患者血液、体液或组织暴露所致感染风险的专用服装或设备。

4.内容：

4.1管理要求

4.1.1根据手术感染风险先清洁后污染，优先安排不伴有感染(传染)性疾病患者的手术。

4.1.2参加手术人员根据手术可能暴露的感染风险，选择适宜的个人防护装备

4.1.3手术室建筑规范符合《洁净手术部建筑技术规范》要求。洁污分开，独立成区，限制区、半限制区和非限制区无交叉。

4.1.4手术工作人员每天术前记录洁净手术间的静压差、温度、相对湿度。如出现异常及时联系维修人员。

4.1.5科室需配备具有防止血液、体液渗透、喷溅的个人防护设备。根据手术过程中可能发生的暴露风险选择合适的防护用品，做好职业安全防护措施。

4.2人员管理

4.2.1参与手术人员在实施手术前做好个人的清洁、更衣、换鞋、戴帽子、口罩。手术人员不得佩戴首饰，个人衣服不许外露，外出时必须穿外出服、换鞋。

4.2.2手术室工作人员均应不定期接受院感相关培训及考核。进入手术人员由手术室负责统一培训，考核合格后方可上岗，培训人员包括：工作人员、新入员工、实习、进修、保洁、器械配合、维修人员等：培训内容包括：无菌观念、无菌操作、外科洗手、进入手术室路径等：原则上与手术无关人员不得进入手术室

4.2.3手术间应限制人数，洁净手术间宜I级不超过14人，Ⅱ级不超过12人，Ⅲ、IV级不超过10人，普通手术间参照执行。

4.2.4有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等感染期的医务人员不应进入手术室的限制区。

4.2.5观摩人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术室室护士长批准后由接待人员引导进入，不应互串手术间；每个手术间不应超过3个观摩人员，观摩人员与术者距离应在30cm以上，脚凳高度不应超过50cm

4.3环境清洁措施

4.3.1手术进行中手术间的门减少开启次数，限制人员频繁走动和随意出入手术间门保持关闭状态。

4.3.2洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护由专业技术人员负责。每日巡检、定期更换过滤器，如遇污染及时更换。(维护要求详见《空气净化管理规范》)

4.3.3手术室采取湿式卫生清洁方法，清洁用具不脱絮；遵循先清洁，再消毒的原则。清洁时有序进行，遵循由上而下、由周围区到中心区、由清洁区到污染区的原则；不同患者、洁污区域之间更换，清扫毛巾、地巾用后集中清洗、消毒，干燥保存。

4.3.4每天工作开始前、后、接台等对手术区域内外环境和物体表面进行有序清洁，手术前至少30min以上完成清扫，术中如发生血液、体液污染，立即清扫，接台手术应对手术台及周边至少1m~1.5m范围的高频接触物表进行清扫。术后对手术间环境和所有物体表面进行终末消毒。

4.3.5每周对手术间环境及所有物体表面进行至少一次彻底的清洁与消毒。

4.3.6呼吸道传染病、气性坏疽、朊毒体及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后进行终末消毒，对回风口、排风口的粗效滤网应进行消毒处理：普通手术间消毒后通风换气时间≥30min:洁净手术间自净时间≥30min。

4.3.7直接接触患者的物品一人一用一清洁消毒，不直接接触患者的用品一天一用一清洁消毒。手术铅衣等如遇污染执行随时消毒，每周需执行彻底消毒。

4.4消毒隔离

4.6.1严格落实预防手术部感染控制措施，术前患者应沐浴、备皮，更换清洁患者服等；急诊或有开放伤口的患者，宜先清除污渍、血迹等，去除污染衣物，遮盖伤口后再进入手术室限制区。

4.6.2严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范、落实无菌屏障等操作。

4.6.3可重复使用的手术器械定期检查外包装，并可追溯；对包内湿包、可疑污染、包装破损或灭菌不合格的器械、敷料包不可使用，需由消毒供应中心查找原因。

4.6.4无菌器械台铺置4层以上；无菌单四周下垂30cm以上，距地面20cm以上，无菌台铺设超过4h未用应视为污染需重新更换：无菌持物钳及容器等使用超过4h应视为污染需重新更换；无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h。

4.6.5手术区皮肤消毒应以手术切口为中心，清洁切口应由内向外