周围神经显微减压术治疗头部复杂组合神经痛2例经验探讨.pdfVIP

周围神经显微减压术治疗头部复杂组合神经痛2例经验探讨

【关键词】慢性偏头痛；显微减压术；周围神经

顽固性的长期慢性头痛和偏头痛，药物治疗效果不良，严重影响患者生活质

量，甚至致残或引起自杀倾向[1-2]。周围神经显微减压术治疗慢性头痛和偏头

痛在国内尚在起步阶段，相关报道甚少。沭阳县中医院（南京中医药大学沭阳附

属医院）神经外科近期收治了2例头部复杂组合神经痛患者，均行周围神经显微

减压根治术治疗，术后头痛完全消失，现将其诊治经过报道如下，以为临床工作

者提供参考。

一、资料和方法

（一）病例1诊治经过

患者女性，79岁，以“左枕颈部疼痛约2年，加重20余天”于2024年3

月8日入院。患者约2年前出现左侧枕颈部阵发性撕裂样锐性剧痛，并逐渐由阵

发性进展为持续性，伴恶心无呕吐，无畏光畏声，先后辗转多家医院，予口服布

洛芬缓释胶囊、普瑞巴林胶囊、盐酸曲马多片等多种药物，效果欠佳，并曾行“C

2神经根阻滞术”，疼痛缓解1个月后再次复发。近20余天患者疼痛程度明显

加重，且持续不缓解难以忍受。入院后患者视觉模拟评分（visualanalogues

cale，VAS）9分，疼痛范围包括左侧耳廓、耳后、枕颈部以及下颌部皮肤（图1

A），疼痛为撕裂样剧痛，阵发性加重，疼痛常由左枕颈部发起，向左耳廓、下

颌部放射，四肢肌力肌张力正常。辅助检查头颅+颈椎MRI示：脑内多发缺血腔

梗灶，脑萎缩，C3~7椎间盘突出，以C3/4为甚，C3~7椎体层面脊髓异常信号，

水肿考虑。

1.诊断及治疗方案：入院后予静脉注射盐酸曲马多注射液后疼痛仅部分缓

解。参考文献[3-4]，予利多卡因神经阻滞验证，第一阻滞点为枕小神经在胸锁

乳突肌后缘上行中点（图1A），阻滞后枕小神经支配范围疼痛缓解80%，耳大神

经支配范围疼痛缓解50%，枕大神经范围疼痛无明显缓解。第二阻滞点为枕大神

经斜方肌筋膜浅出处（图1A），阻滞后枕大神经支配范围疼痛缓解70%。依据患

者疼痛范围和疼痛性质，枕小、枕大神经阻滞有效以及既往C2神经根阻滞有效

史，根据头颅+颈椎MRI结果，疼痛范围与C3/4椎间盘突出不符，排除颅内占位

和其他可能导致疼痛的病变，诊断为左侧枕小、枕大、耳大神经组合神经痛。考

虑患者高龄，对麻木不敏感，为提高手术治愈率，拟行周围神经显微减压术并切

断神经，同时考虑患者不能长时间耐受侧卧位，因此选择气管插管全麻下手术。

最终手术方案为先行左侧枕小、枕大神经显微减压根治术，如术后耳大神经疼痛

不缓解，则考虑二期行耳大神经显微减压根治术。

2.手术过程：气管插管全麻下，患者右侧卧位，取左侧枕小神经出胸锁乳

突肌后缘处为中心的纵行直切口（约5cm），左侧项上线横行直切口（约6cm）

（图1B），常规消毒铺巾，显微镜下先行纵行直切口，切开皮肤，皮下组织，

钝锐结合分离至胸锁乳突肌后缘，见左侧枕小神经主干从胸锁乳突肌深面穿出后

沿后缘上行，在枕小神经出胸锁乳突肌处下方，发现副神经分支从胸锁乳突肌深

面穿出，并横行于头夹肌表面（图2A）。根治性离断切除左侧枕小神经主干（约

3cm），双极电凝烧灼神经断端，并包埋于附近肌肉内，再行横行切口，切开皮

肤，皮下组织，见浅筋膜增生肥厚，钝锐结合分离枕小、枕大神经分支及伴行的

枕动静脉分支（图2B），根治性离断切除这些神经和血管，双极电凝烧灼神经

断端，并包埋于附近软组织内，彻底松解深筋膜。确切止血2个切口后逐层间断

缝合皮下和头皮，无需放置引流管。

3.术后治疗：术后口服普瑞巴林胶囊150mg、2次/d；根据术后切口疼痛和

遗留疼痛情况，临时给予双氯芬酸钠缓释胶囊100mg，疗程为3周。

（二）病例2诊治经过

患者男性，70岁，以“左侧头痛约1年余”于2024年5月13日入院。患

者1年前无明显诱因出现左侧额颞顶部搏动性疼痛，伴阵发性刀割样剧痛，伴恶

心无呕吐，伴畏光畏声，早期自行口服止痛药物（具体不详）能缓解，但患者症

状逐渐加重，且口服药物疼痛不缓解。入院后患者VAS评分8分，疼痛范围包括

左侧颞额顶枕部，左侧耳廓上三分之二，左侧外耳道深部等部位皮肤（图3A、3

B），疼痛为阵发性刀割样剧痛，常常由左枕部发起，向左颞额顶部放射，也常

由左颞部发起，向左额顶枕部放射，伴或不伴左侧外耳道深部疼痛。四肢肌力肌

张力正常。头颅+颈椎MRI示脑内多发缺血腔梗灶，脑萎缩，C3~7椎间盘轻度突

出，磁共振血管造影（MRA）示双侧大脑中动脉M2纤细，考虑狭窄。脑血管造影

示：颅内未见明显血管狭窄、动脉