受限空间作业票证样本 .pdfVIP

XXX有限公司

进入受限空间安全作业许可证

编号

申请部门受限空间（设备）名称

作业部门作业负责人

作业人员安全监护人

第

作业内容一

联

作业时间年月日时至年月日时止：

存

风险分析和安全措施详见反面，落实好相关安全措施，并一一确认。

根

分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人

受限空间氧含量18%～21%

有毒气体名称

可燃气体名称

其它

安全措施确认人签名：岗位班长签名：

申请部门负责人签名：年月日

安全部门负责人签名：年月日

注：

1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以

及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：

（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将

电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替

盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、

可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门

进行自然通风。必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。禁止向设备

内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。对作业审批手续

不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

1

进入受限空间风险分析和安全措施

序选项

风险分析安全措施

号√

1作业人员身体状况