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护理不良事件的报告和处理流程

一、背景及意义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划

期间发生的、与患者安全相关的、非正常的护理意外事

件。护理不良事件的发生后，及时、准确地报告和处理，

对于保障患者安全、提高医疗质量、促进医患沟通、加

强医疗监管和防范法律风险具有重要意义。

二、护理不良事件报告制度

1.护理安全（不良）事件的定义：护理安全（不良）

事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌

倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者

安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、

护理差错、护理缺点。

2.护理安全（不良）事件的范围：

（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患

者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发

错药，采血错误等。

（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或

护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

（3）手术患者、手术部位发生错误。

（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、

压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相

关的、非正常的事件。

3.护理安全（不良）事件的分级：

（1）警告事件：非预期死亡或是非疾病自然进展

过程中造成永久性功能丧失；

（2）不良后果事件：因护理活动而非疾病本身造

成的患者机体与功能损害；

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但

未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不

需任何处理可完全康复；

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

4.护理安全（不良）事件的报告流程：

（1）发生护理不良事件时，当事人应立即报告护

士长及科室负责人。

（2）护士长接到报告后，应立即前往现场了解情

况，指导并协助当事人进行相应处理。

（3）护士长应在24小时内填写《护理不良事件报

告表》，将事件详细情况报告护理部。

（4）护理部接到报告后，应进行调查、分析，提

出处理意见，并通知相关科室及当事人。

（5）相关科室及当事人应根据护理部的处理意见，

采取相应整改措施，防范类似事件再次发生。

三、护理不良事件的处理流程

1.发生护理不良事件后，当事人应立即报告护士长

及科室负责人。

2.护士长接到报告后，应立即前往现场了解情况，

指导并协助当事人进行相应处理。

3.护士长应在24小时内填写《护理不良事件报告

表》，将事件详细情况报告护理部。

4.护理部接到报告后，应进行调查、分析，提出处

理意见，并通知相关科室及当事人。

5.相关科室及当事人应根据护理部的处理意见，采

取相应整改措施，防范类似事件再次发生。

6.护理部应定期对护理不良事件进行汇总、分析，

为医院改进护理工作提供依据。

四、总结

护理不良事件的报告和处理是护理工作中的重要环

节，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

医院应建立健全护理不良事件报告制度，加强护理人员

的培训和教育，提高护理安全水平，为患者提供更加安

全、优质的护理服务。