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护理不良事件上报程序及流程

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划

期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤

及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包

括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理不良事件范围

1.用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者

执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错

药，采血错误等。

2.非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护

理人员等因素发生的计划外拔管行为。

3.手术患者、手术部位发生错误。

4.意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、

压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相

关的、非正常的事件。

三、护理不良事件分级

1.一级事件：警告事件——非预期死亡或是非疾

病自然进展过程中造成永久性功能丧失；

2.二级事件：不良后果事件——因护理活动而非

疾病本身造成的患者机体与功能损害；

3.三级事件：未造成后果事件——虽然发生的错

误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻

微后果而不需任何处理可完全康复；

4.四级事件：隐患事件——由于及时发现错误，

未形成事实。

四、护理不良事件上报流程

1.发生护理不良事件后，要本着病人第一、安全

第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。

2.当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并

保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子

版上报单传送护理部。

3.各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上

传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止

遗失。

4.一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长

可授权副护士长或安全员上传。

5.不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上

报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传

电子版上报单。

6.压疮上报流程见附件。

7.以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级

差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要

管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。

8.发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，

分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安

全手册、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷

或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措

施及处理意见并上报护理部。

五、护理不良事件处理流程

1.事件发生：发生护理不良事件后，当班护士立

即采取相应的处理措施，及时中止，避免或减轻不良后

果。

2.报告值班医师，护士长：及时向值班医师和护

士长报告事件情况，共同处理患者，采取补救措施。

3.采取相应处理措施：保存物品及资料，对患者

进行体检，安抚患者，监测生命体征，判断病情，采取

正确的疹疗护理措施，做好护理记录，加强巡视、观察

病情变化、隔班重点交接、报告护士长，填写不良事件

报告单、报送科护士长、科室组织讨论查找原因、提出

防范措施。

4.当事人记录：当事人需认真记录事件经过，包

括时间、地点、患者情况、处理措施等，以备后续调查

和分析。

5.护士长上报：护士长需及时上报护理部，包括

事件经过、处理措施、当事人记录等，以供护理部进行

调查和处理。

6.科内讨论：科室内部组织讨论，分析事件原因，

制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应

栏内。

7.制定处理及防范措施：根据事件原因和科室讨

论结果，制定具体的处理措施和防范措施，以避免类似

事件再次发生。

8.处理意见上报科护士长：将处理意见上报科护

士长，以便科护士长进行监督和指导。

9.护理部：护理部收到报告后，进行调查和处理，

根据事件情况，对当事人进行处理，对科室进行指导，

并对医院进行整改措施的监督和指导。

通过以上程序和流程，护理不良事件可以得到及时

的发现、报告、处理和预防，从而保障患者的护理安全，

提高护理质量。