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兽医师执业活动年度报告登记表
（2013年）
所在执业机构
报告人
兽医师执业证号
报告日期二Ｏ一四年三月二十日
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说明
一、持证兽医师必须每年参加年度报告，如实认真填写
报告材料，按时报告。
二、报告时间为每年1月1日至3月31日。
三、动物诊疗机构必须认真做好本单位兽医师的年度考
核，详细审核兽医师诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道
德、执业情况，出具考核意见。
四、本表由县级兽医主管部门作为兽医师的执业档案归
档。
五、执业活动情况主要包括下列事项：
（一）兽医师在执业活动中遵守法律、法规和规章，遵
守职业道德、执业行为规范的情况；
（二）兽医师按照当地兽医主管部门要求参加预防、控
制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务
及其他社会公益活动的情况；
六、奖惩情况包括兽医师受行政奖惩、行业奖惩、动物
主人表扬和投诉的情况；
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姓名
身份证号
家庭住址
邮编
执业机构地址
邮编
手机号码固定电话
执业
活动
情况
培训机构培训起止时间培训内容
继续
教育
情况
奖
惩
情
况
.
.
本人
签字
诊
疗
机
构
意
见
年月日
县
级
（1、本年度表现良好，年度报告审核通过。）
兽
医（2、本年度无违纪信息，表现良好，年度报告审核通过。）
主
管
（3、本年度年度报告审核不予通过。）
部
门
意
见
另：主管部门为****局（加盖局公章）
2014年月日
另说明：
执业证后面一页在通过年度报告后，需要填写一些内容
1、年度审核合格（章）
2、不予通过年度审核（章）
3、注册机关确认后，在“注册机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已
确认”和确认者签名(章)。
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