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糖尿病患者体征问询表

1、姓名【填空题】

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2、性别【单选题】

○男

○女

3、您的年龄是？【单选题】

○18~24岁

○25~30岁

○31~40岁

○41~50岁

○51~60岁

○61岁及以上

○其他

4、确诊糖尿病日期【填空题】

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5、是否使用胰岛素【单选题】

○是

○否

6、曾用及现用胰岛素名称【填空题】（选填）

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7、目前已出现并发症【填空题】

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8、口感【多选题】

□无异常

□口干

□口苦

□口甜黏浊

□口干舌燥

9、舌象【多选题】

□无异常

□舌红少苔

□苔黄

□舌苔黄腻

□舌苔白厚腻

□舌质暗红，边有瘀斑

□舌质红，舌下脉络弯曲

□舌边有齿痕

□舌苔薄白

□舌尖微红

□舌紫无苔

□苔灰白带黄

□舌紫暗或有斑点

□舌暗红，苔薄腻

10、男女性功能【多选题】

□无异常

□月经不调

□闭经

□男性功能亢进

□遗精

□阳痿

□早泄

□性冷淡

11、小便【多选题】

□无异常

□尿多且黄

□小便色黄

□尿黄味臭

□小便短赤

□夜尿频

□尿频

□尿黄有泡沫

□小便频,有泡沫

□小便浑浊

□尿血

12、大便【多选题】

□无异常

□大便干结

□大便不畅

□大便粘滞

□大便溏薄

□大便时溏时燥

13、体型【多选题】

□无异常

□消瘦

□腹部肥胖

□全身肥胖

□腰臀肥胖

□浮肿虚胖

14、饮食【多选题】

□无异常

□消谷善饥

□食欲不佳

□嗜食冷饮

□口渴多饮

□渴不欲饮

15、肺像【多选题】

□无异常

□咳血

□咳嗽痰多

□肺部化脓

16、皮肤【多选题】

□无异常

□皮肤瘙痒出血点

□皮肤瘙痒

□皮肤甲错鳞片状

□皮肤干燥

□皮肤溃疡

□皮肤脓肿

17、面相【多选题】

□无异常

□颧红

□面色苍白

□面色微黑

□面色胱白

□颜面眼睑浮肿

□气色不佳无光泽

□面色黝黑

18、躯干感受【多选题】

□无异常

□肋部疼痛

□胸骨后痛或烧灼样疼痛

□腰膝酸软

□两肋胀痛或刺痛，或腋下、少腹有肿块

□胸闷憋气，心区不适乏力

19、目感【多选题】

□无异常

□目涩

□视物不清

□视物模糊

□失明

20、胃部感觉【多选题】

□无异常

□反酸暖气

□脘灼热疼痛，嘈杂泛酸

□脘腹胀满

□胃脘痞满，食后尤甚

□恶心呕吐

□胃气上逆，逐为噫气

□间感恶心，泛吐酸水

□胸脘痞闷，呕恶不欲食

21、四肢【多选题】

□无异常

□手足蠕动

□挛急，抽搐

□四肢麻木，两腿无力

□患肢疼痛麻木

□手足不温

□四肢关节疼痛

□下肢微水肿

□足瘘

□下身寒冷之甚，手足不温

□小腿皮肤色暗，双足皮肤脱屑，足趾温度低

□双下肢疼痛，发凉畏寒，寒冷加重

□足背浮肿

22、精神感觉【多选题】

□无异常

□五心烦热

□头晕失眠

□心悸气短

□严重失眠

□神疲乏力

□烦躁健忘

□情志抑郁

□烦躁易怒

□烦躁易思

□肢体酸困

□眩晕耳鸣

□胸中灼热

□畏寒手足心热

□怕热喜冷

□畏寒喜热

23、牙齿【单选题】

○无异常

○口腔溃疡

○牙龈出血、化脓

○牙齿松动脱落