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人工耳蜗免责协议书

甲方（医疗机构/人工耳蜗提供方）：

名称：___

统一社会信用代码：___

法定代表人：___

地址：___

联系电话：___

乙方（患者/患者家属）：

姓名：___

与患者关系：___

联系地址：___

联系电话：___

鉴于患者___（患者姓名）因听力障碍需要植入人工耳蜗以改善听力状况，甲方将为患者提供人工耳蜗植入相关的医疗服务及设备（人工耳蜗产品名称：___，型号：___，生产厂家：___），为明确双方在人工耳蜗植入过程中的权利义务，避免可能产生的纠纷，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，经双方友好协商，达成如下免责协议：

第一条人工耳蜗植入的背景与风险告知

1.乙方确认患者已被诊断为___（具体听力障碍类型及程度），经过专业评估，具有人工耳蜗植入的适应症。甲方已向乙方详细解释了人工耳蜗的工作原理、植入手术的过程、可能的治疗效果以及潜在的风险与并发症，包括但不限于手术过程中的出血、感染、麻醉意外、面神经损伤等手术风险，以及术后可能出现的植入体故障、排异反应、听力恢复不理想、耳鸣、眩晕等情况。乙方充分理解并知晓这些风险与不确定性，自愿选择接受人工耳蜗植入手术及相关治疗。

2.乙方了解人工耳蜗作为一种医疗器械，其性能与效果受到多种因素的影响，如患者自身的身体状况、病情复杂程度、术后康复训练情况等。甲方不能保证人工耳蜗植入后患者的听力能够完全恢复正常或达到预期的特定水平，乙方对此表示理解并接受。

第二条甲方的权利与义务

1.甲方有权要求乙方如实提供患者的病史、身体状况、过敏史等相关信息，以便甲方进行全面的术前评估与手术方案制定。若乙方故意隐瞒或提供虚假信息，导致手术风险增加或出现不良后果，乙方应承担相应的责任。

2.甲方应按照国家医疗卫生管理法律法规、医疗行业规范以及人工耳蜗植入手术的相关技术标准，组织专业的医疗团队为患者实施手术及术后康复治疗。手术医生应具备相应的资质与经验，严格遵守手术操作规程，确保手术过程的安全与质量。在术后康复治疗过程中，甲方应根据患者的恢复情况，制定个性化的康复训练方案，并安排专业的康复师进行指导。

3.甲方应向乙方提供关于人工耳蜗产品的详细信息，包括产品的质量合格证明、使用说明书、保修政策等，确保人工耳蜗产品来源合法、质量可靠。甲方负责人工耳蜗植入体的植入及术后一定期限内（如___年）的质量保障，若在质保期内植入体出现质量问题，甲方应免费为患者进行修复或更换（在符合产品保修政策的前提下）。但对于因患者自身原因（如外力撞击、不当使用、未按医嘱进行康复训练等）导致的植入体损坏，甲方不承担免费维修或更换责任，可根据实际情况提供有偿维修服务。

4.甲方应在手术前后及康复治疗过程中，向乙方充分告知患者的病情变化、治疗进展、注意事项等信息，解答乙方的疑问与担忧。甲方应建立健全患者病历档案，完整记录患者的诊疗过程，保存期限符合国家相关规定。

第三条乙方的权利与义务

1.乙方有权要求甲方按照医疗规范与协议约定为患者提供高质量的医疗服务与人工耳蜗产品。若甲方在手术过程或术后康复治疗中存在过错或违反协议约定，导致患者遭受损害，乙方有权依法追究甲方的责任并要求赔偿损失。

2.乙方应如实向甲方提供患者的所有相关信息，不得隐瞒或篡改。在手术前，乙方应配合甲方完成各项术前检查与准备工作，确保患者身体状况符合手术要求。在术后康复治疗期间，乙方应督促患者严格按照甲方制定的康复训练方案进行训练，按时带患者到甲方处进行复查，遵守甲方的各项诊疗规定与医嘱。

3.乙方应妥善照顾患者的生活起居，避免患者因外力撞击、进水、接触强磁场等不当行为导致人工耳蜗植入体损坏或出现故障。若因乙方护理不当造成植入体损坏或其他不良后果，乙方应承担相应的维修费用或其他责任。乙方应了解人工耳蜗的日常维护知识，如电池更换、设备清洁等，并按照正确的方法进行操作。

4.乙方应自行承担人工耳蜗植入手术及相关治疗费用中除甲方按照规定承担的部分（如医保报销范围内的费用、甲方承诺的免费项目等）以外的其他费用，包括但不限于手术自费部分、部分康复治疗费用、人工耳蜗设备超出质保期后的维修费用、因患者自身原因导致的额外治疗费用等。乙方应按照甲方的缴费通知要求，及时足额支付相关费用，若乙方未按时支付费用，甲方有权暂停对患者的治疗服务，直至乙方支付费用为止，由此产生的一切后果由乙方承担。

第四条免责条款

1.因患者自身身体状况特殊、病情复杂或不可预见的原因，导致人工耳蜗植入手术失败、术后出现严重并发症或治疗效果未达到预期，甲方不承担赔偿责任，但甲方应在术前风险告知中已明确提示可能出现此类情况的除外。甲方在手术及治疗过程中已尽到合理的注意义务与专业职责，按照医疗规范进行操作，因现有医疗技术水平限制无法避免的不良后果，甲方不承担责任。

2.若因不可抗力（如自然灾害