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分期(延期)缴纳罚款申请书（城市管理行政执法）

分期（延期）缴纳罚款申请书（城市管理行政执法）

XXX城市管理行政执法部门（具体执法机关名称）：

贵单位于年月日向本人（单位）送达了城管罚决字

〔〕第号《行政处罚决定书》，对本人（单位）作出了罚款

（大写）元的行政处罚决定，本人（单位），身份证号码（统一社会信用

代码）：，因，确实存在经

济困难，无法按《行政处罚决定书》足额缴纳规定数额的罚款，恳请贵单位批准

延期至年月日止或分期缴纳罚款，具体分期如下：。

附：经济困难情况证明材料

申请人：

年月日

《分期（延期）缴纳罚款申请书》

制作指南

分期（延期）缴纳罚款申请书，是城市管理行政执法部门作出行政处罚决定

后当事人确有经济困难无法立即缴纳罚款的情况下，供当事人参考向城市管理行

政执法部门提出分期（延期）缴纳罚款申请时使用的文书。

一、填制规范

（一）“XXX城市管理行政执法部门：”填写制发《行政处罚决定书》的城

市管理行政机关名称。

（二）“贵单位于年月日……”填写受送达当事人收到《行政

处罚决定书》的日期，年份不能简写。

（三）“城管罚决字〔〕第号《行政处罚决定书》”准确填

写文书文号，应与实际收到的《行政处罚决定书》保持的一致。

（四）“罚款（大写）元”用数字大写形式填写行政处罚决定书作出

的罚款决定的具体数额。

（五）“本人（单位），身份证号码（统一社会信用代

码）：”在横线处准确填写申请人的姓名或名称以及身份证号码

或统一社会信用代码，应与身份证、营业执照等证明申请人主体资格的材料以及

《行政处罚决定书》中受处罚主体保持一致。

（六）“因”填写需要申请延期或分期缴纳罚款的理由。

（七）根据申请人需求，选择延期缴纳罚款还是分期缴纳罚款。若选择延期

缴纳罚款的，在“延期至……止”前的方框处打勾，在“分期缴纳罚款”前的方

框处用“\”反斜杠处理，同时填写延长期限的截止日期；若选择分期缴纳罚款，

在“延期至……止”前的方框处用“\”反斜杠处理，在“分期缴纳罚款”前的方

框处打勾，并写明具体分期情况。

（八）申请人为自然人的，在申请书末尾签字并填写申请日期；申请人为单

位的，在申请书末尾写明单位全称，有公章的加盖公章并填写申请日期，没有公

章的由经营者、投资人或法定代表人签名并填写声明日期。

二、注意事项

（一）根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，当事人确有

经济困难，需要延期或者分期缴纳罚款的，经当事人申请和行政机关批准，可以

暂缓或者分期缴纳。本文书仅为示范性指导文书，供当事人参考适用。

（二）提出延期（分期）缴纳罚款申请同时需提交经济困难情况证明材料，

如身份证复印件、户口本复印件、家庭收入证明、无稳定收入证明、失业证明、

营业执照复印件、乡镇人民政府（街道办事处）出具的经济困难证明等其他证明

个人、单位经济困难的材料。