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2024年医师资格考试报名表格.doc

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所属县(市)、区名称:單位:

报考类别代码:报名序号:

铁岭市醫師资格考试考生材料袋

考生姓名:

工作單位:

多种证件原件:

毕业证:□

助理资格证:□

助理执业证:□

毕业生档案:□

學历证明:□

备注:

附件1

醫師资格考试试用期考核证明

报名编号:

姓名

性别

出生年月

民族

所學专业

醫學學历

获得學历

年月

有效身份证件号码

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

试用起止

時间

()年()月至()年()月

重要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老師评价

带教老師

醫師执业证書号码

带教老師签字

合格

不合格

试用机构

考核意見

合格()不合格()

單位法人代表/法定代表人签字:單位公章

年月曰

注:

1.本表黑线上方由考生自已填写,黑线如下由工作机构填写,本表缺项、涂改無效。

2.带教老師對考生從临床岗位胜任力、基本技能、醫患关系、醫际关系及职业道德操守等方面作综合评价与否合格,并在對应栏目划“√”。

3.軍队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写,可另附页。

附件2

执业助理醫師报考执业醫師执业期考核证明

执业助理醫師资格证書编号:()

执业助理醫師执业证書编号:()

姓名

性别

民族

醫學學历

所學专业

获得學历

年月

报考类别

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止

時间

()年()月至()年()月

重要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老師评价

带教执业

醫師执业证書号码

带教老師签字

合格

不合格

工作机构

考核意見

合格()不合格()

單位法人代表/法定代表人签字:單位公章

年月曰

注:

1.本表黑线上方由考生自已填写,黑线如下由工作机构填写,本表缺项、涂改無效。

2.带教老師對考生從临床岗位胜任力、基本技能、醫患关系、醫际关系及职业道德操守等方面作综合评价与否合格,并在對应栏目划“√”。

3.軍队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写,可另附页。

附件3

醫師资格考试考生承诺書

我是报考参与醫師资格考试的考生,我已阅讀并知悉了《醫師资格考试考试规则》、《醫師资格考试违纪违规处理规定》、《醫師资格考试醫學综合笔试的分数公布》等醫師资格考试有关文献和规定。經认真考虑,郑重承诺如下事项:

一、保证报名時按规定提交的個人报名信息和证件真实、完整、精确。

二、自覺服從考试组织管理部门的统一安排,接受监考人员的检查、监督和管理。

三、保证在考试過程中遵纪遵法、诚实守信。

如违反上述承诺,自愿按有关规定接受惩罚,并乐意承担由此而导致的一切後果。

与否同意以上承诺?

是否

考生签字:

应届醫學专业毕业生醫師资格考试报考承诺書

本人于年月曰毕业于學校专业。自年月起,在

單位试用,至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31曰前,将後续试用合计满一年的《醫師资格考试试用期考核证明》及時交考點办公室。

如违诺,本人愿承担由此引起的责任,并按规定接受取消當年醫師资格考试资格的惩罚。

考生签字:

有效身份证明号码:

手机号码:

年月曰

附件4

考生身份、學历保证書

我以單位法人代表的身份证明,醫生确是我單位在岗职工,我單位同意其报考年醫師资格考试,同步保证其所提供的學历

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