药品调剂差错登记表 .pdfVIP

药房药品调剂差错登记表

差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日

差错内容：□药名□剂量□剂型□给药途径□给药时间□疗程□配伍其他______

差错药品是否发给患者：□是□否其他______

患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否其他______

□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）

□B类：发生差错但未发给患者

□C类：差错发给患者但未造成伤害

□D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和

减少伤害

差错类别：□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施

□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院

□G类：差错导致患者永久性伤害

□H类：差错导致患者生命垂危

□I类：差错导致患者死亡

□其他______

患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日

□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：

（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害

引发差错的因□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标

素：签□其他：

发生差错的场□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中其他______

所：

引起差错的工作人□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师其他______

员职位：

其他与差错相关的□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师其他______

工作人员：

发现差错的人员职□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师其他______

位：

差错是如何发现或避免的：

患者年龄：性别：□男□女

诊断：

差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：

剂型：剂量/浓度：包装类型：包装容器大小：

是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否其他______

差错发生的经过：

事件处理情况：

持续改进措施：