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重视内镜颅底外科的重建原则与方法

【摘要】颅底重建是内镜颅底外科重要的组成之一。近年来，内镜下进行颅底

重建的成功率随着外科技术体系的发展完善而不断上升并趋于稳定，越来越多的

研究开始关注颅底重建手术对患者生活质量的影响。本文就颅底重建的原则与目

的、材料与方式、并发症与处理经验，以及重建手术对患者生活质量的影响等方

面进行整理和归纳，并展望其在精准医学和循证医学背景下的发展方向。

内镜颅底外科肇始自1992年法国鼻科医生Jankowski等［1］报道的内镜经

鼻蝶垂体瘤切除手术，至今已有30余年的发展历程。随着经验积累而逐渐形成

的外科理念与技术革新，以及更加先进适配的器械设备的研发与广泛应用，都极

大地促进了内镜颅底外科的进步。近10余年更被认为是这一领域快速发展的黄

金时期［2］。在我国，该学科的技术进步主要体现在如下3个方面：其一是处

理范围的扩大。这既包括进镜方式由单纯经鼻入路发展至经口乃至经口鼻联合入

路而带来的可处理的解剖区域的扩大，也包括在此基础上必然形成的，由中线颅

底向侧颅底、由前中颅底至后颅窝底，甚至颅颈交界区的手术范围的扩大。其二

是技术难度的增加。除了鼻腔、鼻窦等低风险区域之外，现有技术水平足以对既

往认为是手术禁区的（如海绵窦及颈静脉孔区等）高风险区域病变进行干预，治

疗范围也从早期仅能处理炎性病变、局限的良性肿瘤，发展到复杂良恶性肿瘤的

根治性切除。其三是重视术后重建，从而提高患者的生活质量。其诊疗思路从追

求切除程度到强调重建成功率，再到如今注重器官功能保留、减少远期并发症，

无不彰显了以人为本的技术关怀。本文拟就内镜颅底外科的重建原则与方法作一

总结，并阐述既往关注较少的颅底重建与患者生活质量的关系。

一、颅底重建的原则与目的

既往对颅底重建所遵循的原则未进行明确的提炼，常与重建目标共同描述。

目前认为其原则是针对不同来源的颅底缺损进行及时且足够严密的修补，以妥善

分隔颅内外环境、保护颅底重要结构、避免术后并发症、加速颅底创面愈合。亦

有共识总结认为多层复合重建是其基本原则［3］。根据缺损的不同，颅底重建

的目标和方法有所区别。

1.仅有颅底骨质缺损：无论是前、中颅底或侧颅底手术，大量实践已经证明，

颅底骨质的大面积缺损不会导致其上承托的颅内结构发生垮塌。该种情况下，颅

底修复的主要目的并不是追求对骨质刚性结构的填充恢复，而侧重于加速完成裸

露颅底面的上皮化，以促进愈合，减少术腔干痂形成并缓解患者不适。相应地，

其主要方法多是利用人工合成材料和/或明胶海绵直接覆于术腔中裸露的硬膜和

骨质表面。

2.膜性结构裸露：硬脑膜是质地坚韧、分隔颅内外结构的最后一层解剖安全

屏障。当硬膜没有破损时，若裸露面积不大，可用合成材料（硬脑膜补片等）和

明胶海绵进行简单的贴敷保护，通常不需要特殊处理。若出现较大面积的硬膜裸

露，或出现颈内动/静脉外膜、脑神经鞘膜的直接暴露，以及对于计划下一步接

受放射治疗的患者，则更需以厚实的自体组织妥善加固保护和充分覆盖，以避免

灾难性的血管破裂和迟发性损伤的风险。

3.膜性结构的破坏：这是最严重的颅底缺损，其最直观的表现是脑脊液漏，

该体征的出现亦象征着颅内外的直接沟通。有文献表明，即使是主要为Ⅰ类切口

的开颅手术，脑脊液漏也能极大地增加患者术后颅内感染的风险［4］，何况内

镜经鼻手术本身即是有菌操作。因此，如果发生了膜性结构的破坏和/或合并脑

脊液漏，必须尽快予以修复，封闭颅腔，切实可靠地隔绝颅内外空间。在内镜颅

底外科手术中，成功的脑脊液漏修补能够显著改善患者预后，减少颅内感染、积

气，避免再手术，缩短住院时间［5］。膜性结构受损时的处理方法多种多样，

囿于颅底重建的临床研究异质化非常明显，存在证据质量和推荐等级不高的问题，

当前包含国内外专家共识在内的研究尚无充分证据表明哪一种方法更优［3，6

-7］，比较一致的建议是根据膜性结构（尤其是蛛网膜）缺损的大小和脑脊液

漏的分级（常用的分级系统是Kelly分级）个性化地选择重建方法。对Kelly2

级以上的脑脊液漏，使用以自体材料为主的多层重建方法进行颅底重建。当颅底

缺损与脑室或脑池相通造成高流量脑脊液漏、既往有手术史或放疗史时，带蒂组

织瓣（黏膜瓣最为常用）通常作为多层重建的最外层使用。

二、颅底重建材料的种类和特性

按照来源，颅底重建材料可分为自体移植物、异种移植物与人工材料。自体

移植物按照是否有血供又可分为游离移植物与带血管蒂移植物。理想的颅底重建

材料应具备良好的组织相容性、水密性、支