护理不良事件报告制度与报告流程 .pdfVIP

护理不良事件报告制度与报告流程

一、护理不良事件报告制度

1.定义

护理不良事件报告制度是指在护理过程中，对发生

的非计划性、非预期性的不良事件进行及时报告、分析

和处理的制度。护理不良事件包括护理差错、护理事故、

患者跌倒、坠床、压疮、误吸或窒息、烫伤等与患者安

全相关的事件。

2.目的

（1）提高护理质量，保障患者安全。

（2）分析不良事件发生的原因，制定针对性的预

防措施。

（3）促进护理人员之间的沟通与协作，提高护理

团队应对不良事件的能力。

（4）为护理管理提供依据，持续改进护理工作。

3.报告范围

（1）护理差错：执行治疗性医嘱时未认真执行查

对制度，导致患者受到损害。

（2）护理事故：因护理活动而非疾病本身造成的

患者机体与功能损害。

（3）患者跌倒、坠床：患者在住院期间发生跌倒、

坠床等意外事件。

（4）压疮：患者在住院期间发生的新发或加重压

疮。

（5）误吸或窒息：患者在住院期间发生误吸或窒

息事件。

（6）烫伤：患者在住院期间发生的烫伤事件。

（7）其他与患者安全相关的事件：如药物过敏、

管路滑脱等。

4.报告流程

（1）发生护理不良事件后，当事人应立即报告病

区护士长。

（2）病区护士长了解情况后，应在24小时内电话

上报护理部，并在科室内进行通报。

（3）护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，

确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取

的措施、事件处理结果进行评估。

（4）护士长或主管护士根据不良事件规定，及时

采取措施，避免不良事件的发生和再次发生。

（5）护士长或主管护士应评估护理措施的效果，

及时纠正和改进护理措施，以确保护理质量的提高。

（6）护士长或主管护士应把不良事件的处理结果

记录在档案中，以便以后参考查阅。

二、护理不良事件报告流程

1.发现不良事件

护理人员在进行护理时发现不良事件，应立即报告

护士长或主管护士。

2.及时调查

护士长或主管护士应立即组织调查，了解发生不良

事件的原因，并作出必要的记录。

3.报告上级

护士长或主管护士应根据不良事件规定，及时报告

上级护士长或主管护士。

4.及时采取措施

上级护士长或主管护士应根据不良事件规定，及时

采取措施，避免不良事件的发生和再次发生。

5.评估效果

护士长或主管护士应评估护理措施的效果，及时纠

正和改进护理措施，以确保护理质量的提高。

6.记录处理结果

护士长或主管护士应把不良事件的处理结果记录在

档案中，以便以后参考查阅。

三、护理不良事件处理流程

1.护理部组织病人平安管理小组：对不良事件发

生原因进行调查，根据事件性质与严重程度提出初步整

改及处置意见。

2.提交护理部的科护士长例会讨论：通过定性与

处置意见，整改措施处置方法。

3.科护士长向病区反响护理部相关意见。

4.护理部：记录备案，将科护士长交来的资料与

病人平安管理小组、

通过以上报告制度与流程，我们期望能够提高护理

安全，减少不良事件的发生，为患者提供一个更加安全、

优质的护理环境。