根本原因分析培训.pptx

;根本原因分析的思维

根本原因进行步骤

执行改善之行动计画

根本原因分析案例

---病人运送过程之安全维护;工业界最早运用，特别是在高风险产业如核电、飞安界等，为回溯性之失误分析。

医疗界早期仰赖量性流病调查，但对鲜少发生的不良事件不适用

医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件

在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告;4;5;6;奶酪理论-1

SwissCheeseModel;8;医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(奶酪理论)

大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练;奶酪理论-3

SwissCheeseModel;医疗错误发生模式;3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。;13;14;进行RCA的主要目标是要发掘

-发生什么事?

-以前是否发生过？

-事情为什么会进行到此地步?

-如何预防再发生类似事件?

-还有谁应该知道？;异常事件系统因素决策树(IDT);;严重后果的异常事件或警讯事件

风险评估为一级或二级的事件

风险评估为(SAC)3~4级但发生频率高

导因于系统因素（利用IDT判断）

具特殊学习价值

如为警讯事件须在24小时内开始调查;19;严重度评估﹝SAC﹞;异常事件严重;临床结果;机构结果;事件严重度的行动策略表;異常事件通报

病人抱怨事件

病历审查

直接观察

运用流程统计管制(SPC)手法;大 纲

根本原因分析的思维

根本原因进行步骤

执行改善之行动计画

根本原因分析案例

---病人运送过程之安全维护;;RCA的步骤与工具;;;第一阶段：进行RCA前的准备;成立本案RCA小组;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;;;资料搜集来源;如何让事实重现－RCA地图工具;;;;42;因果图CauseEffectDiagram;RCA事件调查的流程;;;;;;;;;;;找出近端原因;;如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具;;;近端原因(Proximatecause)与

根本原因(Rootcause)的差异;;;;传送人力未依临床需要弹性排班

缺乏电梯紧急状况处理之宣导及培训

缺乏氧气瓶流量耗用???间计算之宣导及培训

没有病人运送过程医护人员护送相关规范;大 纲

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根本原因进行步骤

执行改善之行动计画

根本原因分析案例

---病人运送过程之安全维护;;;;，;;;;行动方案决策矩阵分析;改善措施建议;O;设计及执行行动计划;;;报告的目的在于学习非惩罚

标明撰写日期及版本

尽可能用条列式

附上调查分析过程之重要图表

拟定行动计划书;进行RCA必要性

慎选小组成员

选择适当工具

以系统思考取代人为因素

用证据说话;领导阶层的支持及参与

团队运作的实际功能发挥

考虑可行性(成本效益评估)

持续不断以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化;大 纲

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执行改善之行动计画

根本原因分析案例

---病人运送过程之安全维护;按组抽题目

每组须做成简报格式报告

每组报告时间以20分为限

须全部组员参与;