中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016).docx

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中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识

中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组

颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄

介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理

水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。由于该领域循证医学证据有限，临

床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。

一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理

管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加

重颅内出血风险。

1．术前评估：

颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括

先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、

创伤等。术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫

痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。

早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管

痉挛和脑缺血风险。对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝

0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂

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量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～

160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止

使用硝普钠。

对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神

经功能。罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。

血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。推荐维持正常血容

量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量

和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态

推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。根据美国心脏协会〔AHA〕

指南，可以应用胶体液和晶体液；在局灶性脑缺血后的再灌注期，白蛋白通过逆转脑皮质小

静脉内的血液瘀滞、血栓形成以及血球黏附，发挥其治疗效应，并且支持其用于急性缺血性

脑卒中治疗。

动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于脑性耗盐综合征〔CSWS〕及抗利尿激素分泌异常综

合征〔SIADH〕常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，维

持正常的血容量。由于垂体后叶加压素可降低血钠水平，故不推荐用于蛛网膜下腔出血患者。

术前合并高钠血症的患者，其术后死亡率显著增加，可给予呋塞米〔速尿〕，严重者考虑使

用透析疗法。

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蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，甚至儿茶酚胺风暴，易引起心肌损害，应检测

肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。术中应注意防止儿茶酚胺风暴造成的心源性血流动力学

异常〔每搏量降低、低血压、心律失常等〕。

蛛网膜下腔出血〔SAH〕患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80～100g/L，对

于存在迟发性脑缺血的患者，血红蛋白水平推荐维持在120g/L。慎重使用术前用药，对于

紧张焦虑患者应权衡高血压和出血风险，适当应用镇静剂。

2．麻醉管理：

颅内动脉瘤未破裂出血之前，90%患者没有明显的病症和体征。40%～60%动脉瘤在

破裂之前有先兆病症，如动眼神经麻痹。80%～90%的动脉瘤患者因为破裂出血被发现，

多见自发性蛛网膜下腔出血。表现为脑膜刺激征、偏瘫、失语、动眼神经麻痹等局灶性神经

病症，以及血压升高、体温升高、意识障碍及胃肠出血等全身病症，动脉瘤一旦破裂将可反

复出血，其再出血率为9.8%～30.0%。根据临床表现，可将颅内动脉瘤分为5级，以评估

手术的危险性：〔1〕Ⅰ级：无病症，或轻微头痛及轻度颈强直；〔2〕Ⅱ级：中度至重度

头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失；〔3〕Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，

或轻微的灶性神经功能缺失；〔4〕Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的

去皮质强直及自主神经系统功能障碍；〔5〕Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。

对所有动脉瘤介入手术患者常规建立5导联心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、

呼气末二氧化碳分压、尿量以及体温监测。如果条件允许，强烈建议实施目标导向液体管理，

监测心排量指数〔CI〕/每搏量指数〔SVI〕/每搏量变异率〔SVV〕，按照容量-血压-SVI

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蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，甚至儿茶酚胺风暴，易引起心肌损害，应检测

肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。术中应注意防止儿茶酚胺风暴造成的心源性血流动