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脑梗病历模板

患者基本信息：

姓名，XXX性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX。

住院号，XXX入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，

XXXX年XX月XX日。

主诉：

患者因XXXX（主诉症状）X天/周/月，逐渐加重/突然发作，伴

有XXXX（伴随症状），就诊于我院。

现病史：

患者X天/周/月前出现XXXX（症状），逐渐加重/突然发作，

伴有XXXX（伴随症状），就诊于我院。查体，XXXX。

既往史：

患者既往有高血压/糖尿病/冠心病/其他慢性病史，否认外伤史

/手术史/输血史/药物过敏史/传染病史等。

个人史：

患者平素体弱，饮食起居有规律，戒烟X年/不饮酒/无特殊嗜

好等。

家族史：

患者家族中有高血压/糖尿病/冠心病/脑血管疾病等遗传疾病史，

否认其他遗传性疾病史。

体格检查：

生命体征，血压XXXmmHg，脉搏XXX次/分，呼吸频率XXX次/

分，体温XXX℃。神志清楚/嗜睡/昏迷，生理反射存在/减退/消失，

瞳孔等大等小/对光反射灵敏/迟钝/消失，颈软/抵抗/抵抗明显，四

肢肌力对称/不对称，生理反射存在/减退/消失，病理反射存在/减

退/消失。

实验室检查：

血常规，WBCXXXX×10^9/L，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L。

生化检查，血糖XXXmmol/L，血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C）

XXXmmol/L。

凝血功能，APTTXXs，PTXXs，INRXX。

其他检查，头颅CT/MRI示XXXX。

诊断：

脑梗病史。

治疗经过：

患者入院后给予XXXX治疗，观察患者病情变化，XXX。

出院情况：

患者症状好转，生活自理，建议继续XXXX治疗，定期复查。

出院医嘱：

1.定期服药，注意休息，避免劳累。

2.定期复查，注意血压、血糖控制。

3.饮食清淡，避免高脂高糖食物。

4.注意防止意外伤害，保持情绪稳定。

随访计划：

患者出院后X周/月复查一次，观察病情变化，指导患者注意事

项，定期随访。

以上为患者脑梗病历模板，希望对您有所帮助。祝患者早日康

复！