深静脉穿刺术 (3).ppt

穿刺点及血管的选择一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近

②避免误伤胸导管

③右侧胸膜顶稍低于左侧

④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲第30页,共43页，星期六，2024年，5月步骤1.病人取仰卧、头低位15°，头后仰并略转向对侧，必要时肩部垫高；2.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和深度,边进针边回抽，并保持一定的负压3.进入血管确认为静脉血后改用穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器；5将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为12～15cm)；再退出导引钢丝；6用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；7将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；第31页,共43页，星期六，2024年，5月注意事项1、不能误伤颈总动脉，若万一误刺，应立即拨针，局部压迫止血。2、如在颈部下段穿刺，则有可能损伤颈前静脉及穿破胸膜，故应少用力为妥。3、严格手术技巧，防止并发症。4、左侧易损伤胸导管，一般首选右侧，右侧失败后可再对侧穿刺。5、置管后颈部活动受限，固定不方便，防止导管脱出。6、经导管鞘可插入漂浮导管。第32页,共43页，星期六，2024年，5月1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺置管术第33页,共43页，星期六，2024年，5月锁骨下静脉解剖特点锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织第34页,共43页，星期六，2024年，5月第35页,共43页，星期六，2024年，5月穿刺部位1、锁骨上穿刺法胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm～1.0cm处为进针点，针尖指向对侧胸锁关节，进针角度约30°～40°，一般进针2.5cm～4.0cm即达锁骨下静脉。第36页,共43页，星期六，2024年，5月穿刺部位2、锁骨下穿刺法锁骨下缘的中点内侧1.0cm～2.0cm（中、内1/3交界处），锁骨下1.0cm，针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准第37页,共43页，星期六，2024年，5月第38页,共43页，星期六，2024年，5月注意事项1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%～2%，故不宜作为普通穿刺。2、尽可能选择右侧锁骨下穿刺。3、锁骨下静脉吸气时可为负压，在进行插管、更换接头时须在呼气后屏气相；输液时应使一段输液管低于病人心脏水平，且液体不可输空。4、严格手术技巧，防止并发症。第39页,共43页，星期六，2024年，5月置管并发症的原因及处理（一）1、气胸：进针角度过大或潜行过深，易进入胸腔。以下情况应警惕气胸发生：穿刺难度较大，经反复穿刺者；穿刺后穿刺侧呼吸音减低或有呼吸困难者；术后需机械通气时，最好穿刺成功后作胸部透视。2、空气栓塞：在置管、更换正压接头、输液时，严格排气。3、血胸：因损伤锁骨下静脉壁与胸膜，导管经静脉插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低浓度肝素液冲洗，保证导管通畅；若回血障碍需及时查明导管位置。4、穿刺入锁骨下动脉：因进针点和角度偏侧外或解剖异位。发生误入动脉，立即拔出，局部加压5～10分钟第40页,共43页，星期六，2024年，5月置管并发症的原因及处理（二）5、淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管、左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变异较大，有误穿刺可能。穿刺成功后，必须有明显回血，否则重新穿刺。6、心房纤颤：若导管过深，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房纤颤。将导管退出少许即可。7、臂丛神经损伤：穿刺点太靠