精神科病历书写及范例三篇 .pdfVIP

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互

联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得

到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊

断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为根底，对取得的材料进行分析、判断

和综合，摒弃无临床意义的内容〔“去伪存真〞〕，最终形成有条理的

病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分

析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应表达出诊断和鉴别诊断思

路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精

神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话

题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，无视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感

到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯

体情况常被无视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动

问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性病症多，而无视了早期病症和不太明显的阴性病症。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性病症显而易见，家属也能由此判断

出这是明显的精神异常，而对早期病症和阴性病症却不能直接判断，

结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而无视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实

材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文

化程度、住址、身份证号码、号码、入院日期、病史提供者及对病

史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神病症及病程〔就诊理由〕。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

〔1〕主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，病症不能

太多，尽量不要超过20个字；病症过多和语句冗长是书写主诉最常见

的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性病症认识不清而过多地将

病人其他相关病症写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的

原因。如：“失眠，疑心重，担忧被害已三月〞，“已〞是可以去掉的

修饰词。

〔2〕书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉

字式和阿拉伯式数字混用。

〔3〕词语要标准严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的

原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人

患“急性细菌性痢疾〞，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又

不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感〞。

这就是符合病人原意的医学术语。

〔4〕主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第

一诊断。依据主诉描写的病症体症，应能看出第一诊断的疾病特点，

所以医师要善于从病人的表达中提取主诉，不管病人说出有多少病症，

只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

〔5〕主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的

高度浓缩，所以写入主诉的内容在病症、体征、时间等方面要和现病

史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担忧被害三月〞，现病史写：

“半年前……〞，主诉的时间和现病史就不一致。

〔6〕选择主诉要遵循客观和实事求是的原那么：书写主诉有很多

原那么，客观和实事求是的反映病情是最根本的原那么。只要符合这

一原那么，主诉无论写病症、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健

需求都是可以的，甚至可以诊断和病症混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤

6月，胡言乱语、伤人毁物1周〞。

首次患病的主诉书写格式：病症+时间。

屡次患病〔2次以上〕的主诉书写格式：复起〔复发或发作性〕+

病症+时间+总病程n年。

举例：

精神分裂症

1〕首次患病住院：

〔急起〕疑人害己，称被外力控制2+周。

〔渐起〕孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。

2〕屡次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。

范例1：

患者于2021年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现

敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；单独呆在家

里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在

偷偷尾随自己；过年家家户户放