2025年慢性病工作计划（疾控慢病科工作计划）一.docx

2025年慢性病工作计划

（疾控慢病科工作计划）

一、工作目标

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段。为了有效应对这一挑战，我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，并创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

1、建立慢病基础信息系统

我们将利用现有网络对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。这将确保我们能够及时追踪和管理这些病例，为他们提供必要的医疗服务和支持。

2、提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率

我们将利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。这将有助于减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理

我们将加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率。同时，我们还将提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、探索建立慢性病管理模式和机制

以我院为核心，村卫生室为基础，我们将从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。这将有助于整合资源，提高慢性病防治的效率和质量。

5、加强健康教育和健康促进

我们将定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。这将有助于增强居民的自我保健能力，降低慢性病的发病率和患病率。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统

我们将建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，确保患者的病历资料和随访记录完整、准确、可追溯。这将有助于我们更好地了解患者的病情和治疗情况，为他们提供更精准的医疗服务。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案

我们将对基层服务人口进行基线调查，建立基层居民健康档案。我们的目标是确保基线调查率达到90%以上，以便我们能够更全面地了解基层居民的健康状况和需求。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案

对于高血压、糖尿病患者，我们将建立专门的健康档案，包括随访记录、治疗记录及健康教育记录。这将有助于我们更好地跟踪患者的病情变化和治疗效果，为他们提供更个性化的医疗服务。

三、实施计划

1、建立慢病工作制度

我们将制定和完善慢病工作制度，明确各级人员的职责和任务，确保慢病管理工作的顺利开展。同时，我们还将加强对基层卫生室人员的培训和指导，提高他们的专业素质和管理能力。

2、开展预防控制工作

我们将对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。我们将通过定期健康检查、健康教育、健康咨询等方式，提高基层居民的健康意识和自我保健能力。

3、高血压、糖尿病的检出

我们将利用多种途径和方法，如建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖等，发现高血压、糖尿病患者。同时，我们还将加强对高危人群的筛查和监测，及时发现潜在的患者并采取相应的干预措施。

4、高血压、糖尿病患者的登记管理

对于检出的高血压、糖尿病患者，我们将进行登记建档并规范化管理。我们将为每个患者建立专门的健康档案，记录他们的病情、治疗方案、随访记录等信息。同时，我们还将加强对患者的随访和管理，确保他们得到及时、有效的治疗和支持。

5、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊

我们将对高血压、糖尿病患者进行定期的随访管理，包括病情监测、药物治疗、生活方式干预等方面。对于病情稳定的患者，我们将继续在他们所在的村卫生室（站）进行随访和管理；对于病情加重或出现并发症的患者，我们将及时转诊到上级综合性医院进行治疗。同时，我们还将加强与上级医院的沟通和协作，确保患者得到及时、有效的转诊和治疗。

6、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们将按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。对于高危人群，我们将采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式。我们将通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，并定期测量血压和血糖。

7、基层一般人群的健康促进

我们将根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压