2025年慢性病工作计划三.docx

2025年慢性病管理计划

一、工作目标及策略

随着经济的快速发展和人们生活方式的显著变化，慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤等，已经成为威胁公共健康的主要问题。这些疾病不仅对患者的身心健康造成了严重影响，而且给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，慢性病的防治工作显得尤为重要，而其核心在于基本卫生服务的提供，尤其是慢性病的预防工作。我院深刻认识到慢性病防治的紧迫性和重要性，已经将高血压和糖尿病的防治工作作为基本公共卫生服务的重点任务，并采取了多项措施。为了进一步提升慢性病管理的效率和质量，特制定以下详细的慢性病管理计划。

（一）工作目标

1、高血压管理目标

在2025年3月31日前，我们计划完成对1938名高血压患者的建档管理，这是一项艰巨的任务，需要我们投入大量的人力和物力。而到了2025年12月31日，我们的目标是将高血压患者建档数增加至3230人，这意味着在接下来的一年中，我们将面临更大的挑战，但也是我们对社区健康负责的体现。

2、糖尿病管理目标

对于糖尿病患者，我们的目标是在2025年12月31日前，完成对538名糖尿病患者的建档管理。糖尿病作为一种需要长期管理和控制的慢性疾病，建档管理是确保患者得到持续关注和有效治疗的关键。

3、筛查与早诊目标

为了更早地发现和治疗慢性病，我们将采取积极的筛查措施。通过安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压、利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，我们希望提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。这不仅能够减轻患者的痛苦，还能有效降低治疗成本，提高治疗效果。

4、随访管理目标

随访管理是慢性病管理中不可或缺的一环。我们将通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等方式，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理。我们的目标是提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提升患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、健康教育目标

健康教育是慢性病防治的重要组成部分。我们将加强健康教育和健康促进工作，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传活动，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

（二）策略

1、完善管理机制

为了确保慢性病管理工作的顺利进行，我们将成立慢性病管理小组，并指派专人负责慢性病防治工作。这将有助于我们更好地组织和协调各项任务，确保工作的有序开展。

2、加强培训

我们深知，专业人员的业务水平和服务能力是慢性病防治工作成功的关键。因此，我们将定期对公共卫生小组、乡村医生等相关人员进行慢性病防治知识的培训，以提高他们的专业技能和服务质量。

3、整合资源

我们将充分利用现有医疗资源，加强与上级医院、基层医疗机构等的合作，共同推进慢性病防治工作。通过资源整合，我们可以更有效地利用有限的医疗资源，为患者提供更全面、更高质量的医疗服务。

二、建档工作目标及措施

（一）建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%。这是一项庞大的工作，需要我们对每一位居民的健康状况进行细致的了解和记录。

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。这些记录将为医生提供宝贵的患者健康信息，帮助他们制定更有效的治疗方案。

（二）措施

1、我们将完善健康档案管理制度，确保健康档案的完整性、准确性和及时性。这需要我们建立一套严格的档案管理流程，确保每一份档案都得到妥善保管和及时更新。

2、我们将加强健康档案的管理和维护，定期对健康档案进行更新和整理。这是一项持续的工作，需要我们投入大量的时间和精力。

3、我们将加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，及时更新患者的健康档案。通过定期的随访，我们可以更好地了解患者的健康状况，及时调整治疗方案。

三、高血压、糖尿病工作目标及措施

（一）工作目标

1、新发现并建档高血压患者2022名，糖尿病患者200名。这需要我们加大筛查力度，提高社区居民对慢性病的认识和重视。

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，血压控制率≥70%，血糖控制率≥65%。这需要我们制定严格的管理规范，确保每一位患者都能得到适当的治疗和管理。

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%。这需要我们对高危人群进行定期监测，及时发现和处理问题。

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。这需要我们建立一套完善的干预记录和评价体系，确保干预措施的有效性。

（二）措施

1、我们将加强筛查与早诊工作，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。这需要我们投入更多的医疗资源，提高筛查的频率和质量。

2、我们将对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，制定个性化的治疗方案和管理计划，定期进行随访和监测。这需要我们建立一套完善的管理体系，确保每一位