人类辅助生殖技术许可申请表格(范本)--人类辅助生殖.docx

人类辅助生殖技术

申请书

申请单位浙江省利民医院

主管部门浙江省卫生厅

申请日期2006年12月20日

卫生部科技教育司二。。一年五月

填写说明

一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。

二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

三、本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。

四、本申请书应附如下资料：

1、可行性报告

2、医疗机构执业许可证（复印件）

3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）

4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图

6、与人类精子库的供精意向书

7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、必威体育官网网址制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）

申请单位

名称

浙江省利名医院

性质

综合性医院(√)专科医院（）其它：

单位地址

杭州市上三路100号

邮编联系电话

0571传真

0571法人代表

王一

联系电话

139057112345

申请项目

人工授精技术：丈夫精液人工授精(√)供精人工授精()

体外受精/胚胎移植及其衍生技术()

人员情况

项目总负责人

姓名

赵光亮

性别

男

出生年月

1960年8月

学历

硕士研究生

职称

主任医师

职务

科主任

专业

妇产科

专长

不孕不育的诊治、辅助生殖技术、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术

执业医师资格

有

专职√兼职□

电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：

1985年在浙江省利民医院开始从事生殖医学专业工作。

专业工作简述：

专业从事妇产科内分泌和不孕不育的诊治、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术。多次参加国内外的生殖内分泌专业培训。熟悉胚胎学、遗传学、细胞学等相关学科的理论知识，掌握女性生殖内分泌知识和月经周期激素调控，对促排卵药物临床应用能做到个体化。具有熟练的开腹手术能力和处理辅助生殖技术各种并发症的能力。

人员情况

临床负责人

姓名

杨海虹

性别

女

出生年月

1971年10月

学历

医学硕士

职称

主任医师

职务

临床负责人

专业

生殖医学

专长

生殖内分泌专业知识、控制排卵、人工受精、取卵、胚胎移植、囊肿穿刺等辅助生育技术

执业医师资格

有

专职√兼职□

电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：

2002年在浙江省利民医院从事生殖医学专业工作

专业工作简述：1995年毕业后一直从事妇产科和不孕不育的临床工作。接受过生殖内分泌和人类辅助生育技术的专业培训。熟悉生殖内分泌专业知识，掌握月经周期调控和促排卵药物使用，能熟练操作人工受精、B超下取卵，囊肿穿刺等技术。

实验室负责人

姓名

林霞

性别

女

出生年月

1966年2月

学历

本科

职称

高级实验师

职务

实验室负责人

专业

临床医学

专长

妇科内分泌研究，胚胎操作、染色体分析等理论和技术

电话专职√兼职□

专业工作简述：长期从事妇科生殖内分泌实验室研究和细胞遗传学检验工作，多次到国内各大医院进修和学习，具备细胞生物学、胚胎学、遗传学等相关知识，掌握精液分析、精子和胚胎冷冻复苏、体外受精、胚胎移植等人类辅助生育技术的实验室技能。

其

姓名

年龄

学历

职称

专业

执业资格

专业培训时间、地点

它人员

陈勇