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有限空间安全作业票
作业申请单位作业申请时间年月日时分
有限空间名称有限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位作业负责人
作业人监护人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
有毒有害可燃气体
分析项目气体名称名称氧气含量
取样分析
分析部位分析人
时间
19.5%〜21%
气体分析合格标准
（体积分数）
分析数据
作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
盛装过有毒、可燃物料的有限空间，所有与有限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，
1
并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
2盛装过有毒、可燃物料的有限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时釆用强制通风或佩戴隔绝
3
式呼吸防护装备,不应釆用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未釆用非防爆
5
工具，手持电动工具符合作业安全要求
6有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，
7
且在安全范围内
8存在大量扬尘的设备已停止扬尘
9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚有限空间内存在的危险因素
已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器
11
作业现场已配备应急用冲洗水
12有限空间内作业已配备通信设备
13有限空间出入口四周已设立警戒区
14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
其他安全措施：
15
编制人：
安全交底人接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
主要负责人意见
签字：年月日时分
完工验收
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