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有限空间作业安全措施票
（适用于空预器检查、检修）
工作票编号
工作内容
工作负责人工作班成员
工作许可人值长
计划工作时间自年月日时分开始至年月日时分结
束
验收人
序号必须采取的安全措施
工作负责人第二监护人
1空预器检查、检修做好安全措施、事故应急救援预案。
工作负责人必须组织工作班成员学习安全措施，交代现
2
场危险因素及安全措施。
3准备好现场应急所需物资，全部人员能够正确使用。
停止锅炉运行，按运行规程进行锅炉降温降压，放尽锅炉内积水。
4确认空预器停运、停电、挂“禁止合闸，有人工作”牌。
停止引风机运行，断电并挂”禁止合闸，有人操作”警告牌；停止
送风机运行，断电并挂”禁止合闸，有人操作”警告牌；停止一
5
次风机运行，断电并挂”禁止合闸，有
人操作”警告牌
关闭空预器消防水源总门，断电并挂”禁止合闸，有人
6
操作”警告牌
停止空预器高压水洗系统运行，断电并挂”禁止合闸，
7
有人操作”警告牌
停止空预器吹灰系统运行，断电并挂”禁止合闸，有人
8
操作”警告牌
9确认工作班成员身体状态良好，进入空预器内人数登记，空预器外
必须有2人以上监护，有可靠的联系方式。
空预器内有冒烟或着火时禁止入内，并用蒸汽或二氧化
10
碳将火源消除。
进出空预器，严格履行登记手续，使用12V防爆安全行
11
灯。
启动空预器前，必须清点人数，确认空预器内无人。
12
13工作结束，清点人数，圭封闭人孔门。
补充安全措施事项：（由工作票签发人填写）
作业单位设备部
工作票签发人第二监护人厂级领导
审批人
负责人专业点检长
工作班成员签字栏：
有限空间作业区域（缺氧、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：
测量物质：测量值：测量时间：日时分测
量人：
测量物质：测量值：测量时间：日时分测
量人：
测量物质：测量值：测量时间：日时
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