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初步问卷

为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，以便针对贵公司可能存在的不足有针对性的提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供相关信息。贵公司提供给我公司的任何信息，我公司均负有必威体育官网网址义务。

一、公司基本情况

中文名称：

英文名称（若有）：

法定代表人：

有限公司设立日期：

股份公司成立日期（若已是股份公司）

注册资本：

实收资本：

注册号：

住所：

邮编：

电话：

传真：

互联网网址：

电子邮箱：

联系人及其电话、邮箱：

二、公司法律事项概况

（一）公司的历史沿革：各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填写。

1、公司成立

股东名称

出资方式

认缴资本（万）

实缴资本（万）

持股比例（%）

股东间关系

…

…

…

…

…

合计

——

100%

备注1：出资方式指出资财产的形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权

备注2：股东之间的关系指“自然人股东之间有无近亲属关系？法人股东之间有无投资关系？自然人股东是否持有法人股东股权或在法人股东任职？”，若均无，请填“无”，若暂不知晓，请填“待确认”。以下问及“关系”与该备注相同。

2、实缴注册资本（若公司注册资本分期缴付）

实缴日期：

实缴后，公司的股权结构：

股东名称

出资方式

认缴资本（万）

实缴资本（万）

持股比例（%）

…

…

…

…

…

合计

——

100%

3、股权转让

转让日期：

转让情况：

转让方

受让方

转让出资额（万）

转让价格（万）

转让双方关系

…

…

…

…

转让后公司股权结构：

股东名称

出资方式

认缴资本（万）

实缴资本（万）

持股比例（%）

…

…

…

…

…

合计

——

100%

4、增资

增资日期：

每股增资价格：

增资后公司的股权结构：

股东名称

出资方式

认缴资本（万）

实缴资本（万）

持股比例（%）

新增股东与原股东的关系

…

…

…

…

…

合计

——

100%

5、改制（若已整体改制为股份公司）

改制时聘请的中介机构（若有）：

改制基准日：

总经理：

该公司股东间的关系：

（四）公司管理层及核心技术人员基本情况

姓名

任职

持有公司股权（万股）

持股比例（%）

董事

监事

高管

核心技术人员

…

…

…

…

…

…

…

合计

100%

上述人员在公司法人股东（若有）中的任职情况：

备注3：“董事”栏下填：董事长(或执行董事)、董事、否、

“监事”栏下填：监事长、股东代表监事、职工监事、否

“高管”栏下填：总经理、副总经理、财务负责人、董秘、否

“核心技术人员”填：是、否

（七）公司、公司的子公司、公司控股股东及实际控制人三者的知识产权情况

1、商标权

商标图文

证号

类号

有效期

范围

所有权人

2、专利权（含正在申请的）

专利名称

专利号

类型

保护期至

所有权人

实用新型

发明专利

专利名称

申请号

类型

法律状态

申请人

（已受理或进入实质审查段）

3、著作权（含计算机软件著作权）

著作权名称

登记号

保护期至

所有权人

4、软件产品登记证书

软件产品名称

证书编号

保护期至

所有权人

（六）其他法律事项情况

1、最近两年一期（最近两年一期指前2个完整会计年度及问卷填写日前最近月末）是否受到工商、税务、环保、质监、海关、行业监管机构的处罚，若有请简要介绍情况？该等处罚一般不会构成挂牌新三板的障碍，仅需如实说明。

2、上述公司管理层是否有违法违规行为受到处分或行政罚款、是否因涉嫌违法违规正在调查中，管理层是否对曾任职的其他公司因重大违法违规行为被处罚而负有责任、个人是否负有数额较大债务到期未清偿、是否被工商局列入工商黑名单？若有，未来一定期间内形式上不能再担任公司管理层。

3、公司是否存在未决重大诉讼、仲裁？若有，请简要介绍基本情况。该事项一般不会构成挂牌新三板的障碍，仅需如实说明。

4、最近两年一期公司董事、高级管理人员变化情况？

5、公司近期是否有增资、股权转让计划？

三、公司行业事项概况

（一）公司的主营业务及其发展趋势

（二）公司主要产品或服务介绍

（三）公司的核心竞争能力（包括但不限于公司在产品或服务、技术、人才等方面的优势）

（四）公司商业模式

1、公司产品或服务的应用领域及主要客户类型：

2、公司满足了客户什么需求：

3、公司的营销方式及销售渠道：

4、公司拥有的核心资源：

5、公司缺乏的资源：

6、公司的合作伙伴：

7、公司采购产品或服务的渠道：

8、公司的收入来源及结构（最近两年一期收入来源于哪些产品或服务及其占收入总额的