2024年医师资格考试报名暨授予医师资格申请表考试报名试用期考核合格证明.doc

醫師资格考试报名暨授予醫師资格申請表

打印時间：年月曰

报名编号

考区

考點

类别

序列号

考区：代码：

考點：代码：

照

片

姓名：

性别：

证件类型：

民族：

证件编号：

出生曰期：

国籍：

报考學历：學制：

學习形式：

毕业學校：

毕业专业：

毕业年月：

毕业证書编码：

在岗状况：

工作單位所在行政区域：

工作單位机构代码：

工作單位名称：

机构类别：

單位從属：

通讯地址：

邮政编码：

單位联络電话：

家庭联络電话：

本人联络手机：

报考类别：

代码：

获得执业助理醫師资格证書年月：

执业助理醫師注册登记号：

如考试成绩合格与否申請授予所报考的醫師资格：是否

本人签字：

年月曰

本人承诺：

1、以上所编写信息所有真实。

2、理解并遵守《醫師资格考试违规处理规定》。

本人签字：

年月曰

考點經办人审查意見：

經办人签名：考點负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年月曰

考区复审意見：

經办人签名：考区盖章：

年月曰

注：1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予醫師资格的证明文献一并存考生人事档案。

本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切後果由考生本人负责。

醫師资格考试报名试用期考核合格证明

姓名

?

性别

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出生年月

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民族

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所學系、专业

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醫學學历

?

获得醫學學历時间

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身份证号码

?

家庭地址、邮编

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申請级别

?

申請类别

?

试用机构名称、地址、邮编及登记号

?

试用時间?

（年、月、曰）

?

试用期岗位类别

?

试用期岗位专业

?

试用期间工作的?

基本状况

?

试用期满一年的?

考核状况

?

试用机构法人试用机构公章?

（负责人）签字：年月曰

备注

?

注：本表由试用机构填写。

助理醫師报考执业醫師执业時间及考核合格证明

姓名

?

性别

?

出生年月

?

民族

?

所學系、专业

?

醫學學历

?

获得醫學學历時间

?

身份证号码

?

家庭地址、邮编

?

申請级别

?

申請类别

?

所在机构名称、地址、邮编及登记号

?

获得助理醫師执业证書時间、执业時间?

（年、月、曰）

?

执业岗位类别

?

执业岗位专业

?

执业期间工作的?

基本状况

?

执业机构的?

考核状况

?

机构法人公章?

（负责人）签字：年月曰

备注

?