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药房调剂差错总结

中心药房是为住院患者提供药事服务的一个重要场所，服务的优劣不仅在某

种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量

和社会声誉。为防范中心药房发药差错，杜绝药疗事故发生，现从药品、药师、

工作方式等方面分析中心药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。确保患者

用药安全、合理、有效，提高药剂人员的服务水平。

如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。现收集

我院2015年1月至12月中心药房发药差错登记，对记录在册的差错进行分析并

归类，现总结如下。

第一类：名称相似的药品差错。名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普

利，辛伐他汀片与阿托伐他汀片，药师在没有仔细核对的情况下，急于调配药品

造成发药差错。

第二类：同种药品不同规格的发药差错。如注射用头孢地嗪0.5g和注射用

头孢地嗪0.25g。若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。

第三类：有效成分相同，剂型不同的药品差错。如恩替卡韦分散片和恩替卡

韦片。药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。

第四类：包装相似药品差错。这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我

院有某厂家生产的精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）和精蛋白生物合

成人胰岛素注射液（预混50R），这两种药品虽然都为降糖用的胰岛素，但成分

还是不同的。由于外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。

第五类：药品数量的差错。由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把发

药单中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。

药师有时因劳动强度过大，遇到发药高峰时段，药师易产生从速心理，不仔

细核对发药单，同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调

配差错。

根据以上分析，在工作中我们应该积极吸取经验教训，采取合理的防范措施，

严格制度健全各项规章制度，严格执行核对制度，制定药品调配操作规程。好的

工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、

发药各司其职，那么药品调剂出现差错的概率就会比之前下降很多。

同时我们也应加强药师日常的培训工作，提高风险意识。全体药剂人员要认

识到错发药品的后果和危害性，在发药之前要认真审核，不要同时调配多张发药

单，加强责任心，培养认真细致的工作作风，严格执行相关制度，不仅保证患者

用药安全，同时也是减少药患纠纷的必要措施。

我们也要合理摆放药品，建立警示标志。按药理作用将药品进行分类，摆放

药品时要确保品名与货架上的标签严格对应（药名、规格、生产厂家）。把外观

相似容易错发的药品分开摆放，高危药品单独存放。将高危药品、易混淆的药品、

近效期药品等建立醒目标志。

建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错，当事人应及时如实

报告，发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导，并应设立差错事故登

记本以及时登记差错。在定期学习中进行分析、总结，以避开相同的差错事故的

再次发生。

随着卫生体制改革的不断深入，医疗技术的不断发展，新的技术和新的药物

也不断的出现，患者对医院要求越来越高，包括对中心药房的服务也提出了更高

的要求。我们必须提高对药剂人员的服务水平，加强对专业知识的培训，加强对

工作技能的提升，加强药品质量的各项管理，查找到任何不安全的因素，确保为

患者提供安全有效的优质药学服务，确保用药的安全性、有效性与经济性。