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XXXXX有限公司受限空间安全作业票

编号：AQ/SX-

作业申请单位作业申请时间年月日时分

受限空间原有

受限空间名称

介质名称

作业内容

作业单位作业负责人

作业人

监护人

有毒、有害气体名称可燃气体名称惰性氧量

分析Mg/m3V%气体介于取样

项目

COHSNH甲HLPGN%分析分析部位分析人

23醇22时间

合格标准19.5～

301030500.50.2

≤21.0

气

体

分

析

分析数据

动火作业□作业证编号：

临时用电□作业证编号：

高处作业□作业证编号：

关联的其他特殊作业

（涉及的打勾）吊装作业□作业证编号：

盲板抽堵□作业证编号：

动土作业□作业证编号：

断路作业□作业证编号：

可能造成的事故有：火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□机械伤害□其他伤害□（选项打√，

风险辨识结果

可增补）增补：

作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止

序号安全管控措施是否涉及确认人

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔

1

离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板

2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮

设备通风孔已经打开进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩

3

戴隔绝式呼吸防护装备，不应采取直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧

4作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素

5转动设备已经切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌

受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非

6

防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求

7受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含

8

量，且在安全范围内

9存在大量扬尘的设备已经停止扬尘

10用于连续检测的移动式、便携式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位

已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气

11

防装备（）、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水

12受限空间内作业已配备通信设备

13受限空间出入口四周已设立警戒区