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欧阳体创编2021.02.03欧阳美创编2021.02.03
家庭经济困难学生认定申请表
时间：2021.02.03创作：欧阳体
学校：年级：班级：。
基姓名性别出身年月籍贯
本
情身份证家庭
况手机号码
号码人口
家庭详细通讯地址
通讯
信息邮政编码家长手机号码
家与学生年收入
庭姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况
成关系（元）
员
情
况
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
特殊特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人扶养儿童：□是□否；
群体
类型烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响
家庭家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残
经济疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
状况
有关其他情况：。
信息
欧阳体创编2021.02.03欧阳美创编2021.02.03
欧阳体创编2021.02.03欧阳美创编2021.02.03
许诺内容：
自己
学生自己
或监
(或监护人)
护人
签字
许诺
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况
选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写
资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
时间：2021.02.03创作：欧阳体
欧阳体创编2021.02.03欧阳美创编2021.02.03
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