河南省家庭经济困难学生认定、申请表 .pdfVIP

附件1:

河南省家庭经济困难学生认定表

学校名称：申请日期：年月日

身份证件类

姓名学籍号身份证件号性别出生日期年级班级

学生型

情况

家长（监护与申请人家庭人均家庭主要收入家庭欠债金家庭欠债原家庭

家庭住址（乡、村、街道）赡养人口数

人）姓名关系年收入来源类型额因人口数

家庭

情况

第三种类型(填写

第一种类型(钩选)第二种类型(钩选)

缘由)

家庭遭遇不

申请孤儿、患艾学生本人家庭子女中

建档立卡享受城乡最可抗力或自监护缺

认定滋病或福利重点优抚对或其家庭有两名及以经济困难的

残疾学生贫困家庭低生活保障五保户然灾害造成失处于

困难机构监护的象子女成员患重上正接受非单亲家庭

子女待遇人员人身及财产困境

等级学生大疾病义务教育

重大损失

营养改善其他家庭经济困难学

营养改善计划

计划（元/400（元/学期）400义教阶段生生活费补助

申请学期)其他家庭经（元/学期）

义教阶段

资助寄宿生生义教阶段济困难学生

建档立卡小学500

项目活补助残疾学生小学500生活费补助小学500

学生中学625

(钩（元/学（）寄宿生生活补助