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受限空间作业票
作业所在单位施工作业单位分析时间
作业地点作业内容分氧气浓度
作业时可能存在介质析有毒气体浓度
作业时间自年月日时至年月日时结可燃气体浓度
风险识别风险削减措施果采样人
1管道容器危险气体串入将作业处连接管道能量隔离分析人
2作业处（容器内）有可燃气有毒气体用水处理干净或用空气转换分析合格补充措施：
3缺氧窒息或富氧中毒取样分析氧含量19%-23.5%(体积)
4容器内移动设备伤害转动设备停电上锁，挂警示牌
5作业处有射线装置对人有伤害关闭作业单位安全员确认：
6作业处温度超过40度人员中暑通风降温
7作业处存在有毒有害物质穿防护服戴隔离式呼吸器，备用应急长管呼吸器
8作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸将易燃物清理干净后用用石棉布封堵盖严
9作业产生火花发生燃爆使用防爆工具作业作业单位负责人确认：
10需要用火作业办理动火作业票
11特殊有限空间作业制订特殊有限空间作业安全方案
当班班长确认条件签字：年月日
工段监护人员确认安全签字：年月日主管部门安全员确认：
1作业处止方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑
2作业面上有孔洞易坠落伤人用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离
3作业场所黑暗易发生人员伤害使用安全电压照明
4电气用具、照明不防爆引爆可燃物使用防爆工具、防爆灯具主管部门负责人确认；
5作业现场潮湿、有滴水穿防水护服
6作业场所有粉尘对人体造成伤害戴防尘护具
7高处作业易发生坠落作业者戴安全带作业
8作业现场上下通行不畅通建立通道，搭设上下梯子安全环保部负责人确认：
9监护人看不到作业人员作业作业人与监护人确定联络信号定期联络
10发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数
11特殊有限空间作业落实特殊防护措施，并进行应急演练
作业人确认签字：年月日总经理/总经理助确认：
作业负责人确认签字：年月日
项目负责人确认签字：
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