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STEMI溶栓治疗现状及进展卫生部北京医院许锋

内容提要国际、国内STEMI血管再通治疗现状溶栓与PCI溶栓剂分类及优缺点目前国内外指南推荐意见

急性心肌梗死死亡率演变时代治疗死亡率20世纪60年代药物25%20世纪60-80年代CCU15%20世纪80年代后溶栓8%20世纪90年代PPCI4%直接PCI能替代溶栓治疗？

国外现状美国仅有60%的医院能做到24/7全天候PPCI(2008)仅有50%的病人达到了再灌注治疗标准要求的门-针时间30分钟，81%门-球时间90分钟(2009)约30%STEMI病人即使无禁忌症，也未得到再灌注治疗国际上多项注册研究显示,近40%的STEMI患者接受溶栓

2006年31省市抽样调查68%的冠心病患者就诊于二级医院，其中33.3%医院拥有血管造影设备总再灌注治疗率为50.3%，其中溶栓25.6%主要使用第一代溶栓剂

2006年31省市抽样调查症状到就诊时间中位数为240min27．6%和37.0%达到时间标准进行溶栓治疗和PPCI治疗原因：大众健康知识教育不足；急救系统不完善、缺乏统一调度和协调；医护人员及医院各部门间的协调配合欠缺。结论：在我国目前阶段，溶栓治疗仍是STEMI的主要治疗手段之一

STEMI溶栓与PCI比较溶栓治疗快速易行适应症窄：1/3再通率低:50%再梗率高出血多:2-3%脑卒中二种治疗方法的心梗死亡率无差别!!!能否先溶栓再做PCI？

院前溶栓如何？

CAPTIM研究第一组：症状出现2小时内病人予以院前溶栓治疗，如溶栓失败，行补救性PCI此组最后有26%病人接受补救性PCI，70%的病人在30天内也接受了选择性PCI治疗第二组：直接PCI30天死亡率第一组有低于第二组的趋势，但P值=0.06

TRANSFER-AMI研究(12hSTEMI)

30天临床结果?标准溶栓易化PCIP复合终点17.2%11.0%0.004死亡3.4%4.5%0.39再梗5.7%3.4%0.06再发缺血事件2.1%0.2%0.003慢性心衰5.6%3.0%0.04心源性休克3.1%4.5%0.23标准溶栓组+补救性+择期PCI：88.7%行导管检查(中位数32.5小时)易化PCI组：98.5%行导管检查(中位数2.8小时)6个月随访结果：死亡和再梗率二组相同易化PCI组小出血增多(13%：9%);中等或大出血二组相同

早期研究显示易化PCI无优势的原因

对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识

2009年溶栓治疗时间如能做到院前溶栓最好，这需要救护车上有良好的医疗急救系统，专业人员做出准确的诊断。

对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识

2009年溶栓治疗时间发病在3小时内的患者如无禁忌症，溶栓治疗与PPCI效果相当，可采用简便的溶栓治疗对3-12小时内STEMI患者，如不能在90min中内进行PPCI，建议立即行溶栓治疗，再转运至可行PCI的医院行冠脉造影，根据情况决定是否行PCI治疗

对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识

2009年溶栓治疗时间建议溶栓治疗与PCI治疗间隔在3-24小时之间，以减少出血并发症

对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识

2009年对于再梗死的患者，如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗,溶栓后再进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗

ACC/AHA指南建议症状出现12-24小时溶栓建议：症状持续存在2个相邻的导联持续性ST抬高新出现的LBBB真后壁心梗

对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识

2009年溶栓药物第三代人工合成的特异性纤溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分钟内完成给药过程，迅速简