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重症医学的个性化营养疗法专家建议2024（全文）

重症病房营养个性化对未来重症监护至关重要。介绍了美国/欧洲指南的

建议和结合必威体育精装版文献的实践建议。低剂量肠内营养(EN)或肠外营养(PN)可

在入院后48小时内开始。虽然EN是首选的营养方式，但新的数据强调

PN可以安全地提供而不会增加风险；因此，当早期EN不可行时，提供

等热量PN是有效的，并产生类似的结果。间接量热法(间接热卡)测量能

量消耗(EE)是欧洲/美国重症病房住院后稳定后的指南推荐。应在早期阶

段使用低于测量值的EE(~70%)目标，并在停留后期增加以匹配EE。低

剂量蛋白递送可早期(~D1-2)(0.8g/kg/d)，随着患者稳定，可进展至

≥1.2g/kg/d，同时考虑不稳定患者和非CRRT急性肾损伤患者应避免

高剂量蛋白递送。间歇性进食的时间表有希望进行进一步的研究。临床医

生必须了解输送的能量/蛋白质以及输送的营养所代表的目标的百分比。

电脑化营养监测系统/平台已广泛使用。对于有微量营养素/维生素流失风

险的患者(即CRRT)，应考虑在重症病房后5-7天评估微量营养素水平，

并根据需要补充缺乏的微量营养素。未来，我们希望使用肌肉监测器，如

超声、CT扫描和/或BIA，来评估营养风险和监测对营养的反应。使用特

殊的合成代谢营养素如HMB、肌酸和亮氨酸来提高力量/肌肉质量在其他

人群中是有希望的，值得未来的研究。在重症病房后的环境中，应考虑继

续使用间接热卡测量和其他肌肉测量来指导营养。使用心肺运动试验

(CPET)等康复干预措施指导重症病房后运动/康复处方，使用睾酮/奥雄

龙等合成代谢药物促进重症病房后康复的研究是有必要的。

导言

开尔文勋爵(LordKelvin)和伽利略(Galileo)的智慧在重症监护室至关重

要，因为我们测量人体生理学及其对疾病的反应以及我们的干预措施的能

力至关重要。开尔文的说法实际上是，“当你能测量你所说的东西，用数

字表达出来时，你就对它有所了解；但当你不能衡量数字时，你的知识是

贫乏和不令人满意的；这也许是知识的开端，但你还没有……发展到科学

的阶段。”目前重症病房营养治疗在个性化治疗方面还停留在“知识的开

端”。我们在客观测量重症病房患者的营养需求和对营养干预的代谢/临床

反应方面是有限的。这常常让我们觉得我们对重症病房营养的理解是“贫

乏和不令人满意的”。缺乏对重症病房营养重视的驱动因素是缺乏客观数

据来指导营养和测量代谢、肌肉和身体功能对营养策略的反应。需要强调

的是，如果没有精确的动脉导管/袖带血压测量，重症病房医生永远不会

给患者使用血管加压药物；因此，我们认为，由于缺乏客观地提供指导治

疗的“措施”的能力，重症病房社区没有接受对营养的关注与其他治疗同

等重要。理想情况下，营养应该个性化，使用“即食”指标和标记来指示

能量输送的进展和蛋白质纳入瘦体重(LM)。此外，我们必须确定什么时候

能量摄入是足够的，同时尽量减少过量/不足。因此，我们必须改进当前/

未来测量能量需求和身体成分的设备，以满足图1中的目标。这份手稿描

述重症病房营养目前进展，并强调在十个个性化营养问题上需要研究地方。

目前来自ESPEN/ASPEN的指南建议和结合近期文献的实践建议总结在

表1中。

问题1:问题1:我们什么时候开始营养?:重症病房启动营养的个性化

社会指南强调早期肠内营养(EN)的开始，其基本原理是在24小时内观察

到肠道屏障的变化，包括肠道缺血、通透性增加、细菌易位和生态失调的

证据。目前的文献支持，与延迟EN相比，早期EN(EEN)可能通过一系

列“非营养益处”减弱变化，并改善预后。最近的荟萃分析显示，EEN与

DEN相比，并发症、感染性发病率和重症病房/住院时间(LOS)更少。在

两项荟萃分析中，EEN与死亡率的显著降低相关，这一益处未被另外两项

荟萃分析证实。在国家数据库研究中报告的COVID-19的EEN显示，当

COVID-19重症病房患者在入院3天内进食时，呼吸机时间缩短，重症

病房/医院降低LOS。指南中的EEN时间范围为重症病房入院前24小时

或24-48小时。在胃肠道出血、肠系膜缺血、胃肠道不耐受(即GRV5