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精神科病历书写精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例目录：

一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、

辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗方案七、日常

病程记录八、小结——如何写好精神科病历01病史采集(概

述)：

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检

查互相联络和影响。病史采集和精神检查有时需要穿插和反复

进展，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获

取有诊断意义的材料。

分析^p和整理：以专业知识为根底，对获得的材料进

展分析^p、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪

存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进展，是在有条

理地分析^p整理后进展的。文字描绘应准确明晰并应表达

出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：

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1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者

产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当

地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，无视躯体异常。患者精神异常的出现

令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描绘患者不正常

的种种表现，躯体情况常被无视，这对器质性精神障碍非常不

利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性病症多，而无视了早期病症和不太明显的阴

性病症。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性病症显而易见，家

属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期病症和阴性

病症却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而无视患者思维和内心的

异常体验。在采集病史时，医生需要擅长引导，才可获得较为

客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、

职业、文化程度、住址、身份证号码、号码、入院日期、

病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神病症及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

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(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，病

症不能太多，尽量不要超过20个字;病症过多和语句冗长是书

写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性病症

认识不清而过多地将病人其他相关病症写入主诉外，不必要的

修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担忧

被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。

(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字

式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

(3)词语要标准严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按

病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语

写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大

便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹

痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能

导出第一诊断。根据主诉描写的病症体症，应能看出第一诊断

的疾病特点，所以医师要擅长从病人的表达中提取主诉，不管

病人说出有多少病症，只取与诊断疾病关系亲密的写入主

诉，其余的放在现病史中去描绘。

(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现

病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在病症、体征、时间等

方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担忧被害

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三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就

不一致。

(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原那么：书写主诉

有很多原那么，客观和实事求是的反映病情是最根本的原那

么。只要符合这一原那么，主诉无论写病症、体症、诊断、异

常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和病症

混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物

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